{"id":10869,"date":"2022-01-12T16:03:00","date_gmt":"2022-01-12T19:03:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medprovas.com.br\/blog\/?p=10869"},"modified":"2023-05-11T15:33:39","modified_gmt":"2023-05-11T18:33:39","slug":"insuficiencia-cardiaca-saiba-tudo-com-artigo-do-medicina-atual","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medprovas.com.br\/blog\/insuficiencia-cardiaca-saiba-tudo-com-artigo-do-medicina-atual\/","title":{"rendered":"Insufici\u00eancia Card\u00edaca: saiba tudo com artigo do Medicina Atual"},"content":{"rendered":"\n<div class=\"wp-block-image\"><figure class=\"aligncenter size-large is-resized\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" src=\"https:\/\/medprovas.com.br\/blog\/wp-content\/uploads\/2022\/05\/Design-sem-nome-3-1-1024x576.png\" alt=\"\" class=\"wp-image-16517\" width=\"640\" height=\"360\" srcset=\"https:\/\/medprovas.com.br\/blog\/wp-content\/uploads\/2022\/05\/Design-sem-nome-3-1-1024x576.png 1024w, https:\/\/medprovas.com.br\/blog\/wp-content\/uploads\/2022\/05\/Design-sem-nome-3-1-300x169.png 300w, https:\/\/medprovas.com.br\/blog\/wp-content\/uploads\/2022\/05\/Design-sem-nome-3-1-768x432.png 768w, https:\/\/medprovas.com.br\/blog\/wp-content\/uploads\/2022\/05\/Design-sem-nome-3-1.png 1280w\" sizes=\"auto, (max-width: 640px) 100vw, 640px\" \/><\/figure><\/div>\n\n\n\n<p>A&nbsp;<strong>Insufici\u00eancia card\u00edaca<\/strong> \u00e9 uma s\u00edndrome de origem heterog\u00eanea, constituindo a via final comum de todas as cardiopatias. Altamente debilitante, prejudica a qualidade de vida e apresenta progn\u00f3stico similar ao de neoplasias malignas como, por exemplo, de pr\u00f3stata, intestino e mama.&nbsp;<\/p>\n\n\n\n<p>Para esclarecer o tema, o<strong>&nbsp;<a href=\"http:\/\/www.revisamed.com.br\">Revisamed-Revisional em Medicina <\/a>&nbsp;<\/strong>traz o artigo&nbsp;do <strong>mestre em Cardiologia pela PUC Rio,&nbsp;Doutor&nbsp;Jos\u00e9&nbsp;Dondici, publicado no portal <a href=\"https:\/\/www.medicinatual.com.br\/post\/insuficiencia-cardiaca\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">Medicina Atual.<\/a><\/strong><\/p>\n\n\n\n<p>Al\u00e9m de aprender sobre<strong> fisiopatologia e diagn\u00f3stico<\/strong>, voc\u00ea vai entender como \u00e9 feita a classifica\u00e7\u00e3o dos pacientes bem como as formas de tratamento.&nbsp;<\/p>\n\n\n\n<p>Leia o artigo, saiba tudo sobre Insufici\u00eancia card\u00edaca. \u00c9 importante lembrar que a <strong>Cardiologia \u00e9 uma das especialidades m\u00e9dicas que mais cresce no Brasil nos \u00faltimos anos, sendo&nbsp;a 10\u00aa mais procurada no pa\u00eds. <\/strong><\/p>\n\n\n\n<p>Mesmo com a alta disponibilidade de vagas \u00e9 importante se preparar porque o<strong> \u00edndice de concorr\u00eancia nas resid\u00eancias m\u00e9dicas para a \u00e1rea segue a mesma propor\u00e7\u00e3o.&nbsp;<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p>No final da leitura, voc\u00ea pode t<strong>estar seus conhecimentos no&nbsp;Caderno Digital <\/strong>de perguntas e respostas sobre o tema do&nbsp;Revisamed.&nbsp; \u00d3timos estudos!&nbsp;<\/p>\n\n\n\n<div style=\"height:50px\" aria-hidden=\"true\" class=\"wp-block-spacer\"><\/div>\n\n\n\n<div id=\"ez-toc-container\" class=\"ez-toc-v2_0_82_2 counter-flat ez-toc-counter ez-toc-custom ez-toc-container-direction\">\n<div class=\"ez-toc-title-container\">\n<p class=\"ez-toc-title\" style=\"cursor:inherit\">A seguir, voc\u00ea vai saber:<\/p>\n<span class=\"ez-toc-title-toggle\"><\/span><\/div>\n<nav><ul class='ez-toc-list ez-toc-list-level-1 ' ><li class='ez-toc-page-1'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-1\" href=\"https:\/\/medprovas.com.br\/blog\/insuficiencia-cardiaca-saiba-tudo-com-artigo-do-medicina-atual\/#Introducao\" >Introdu\u00e7\u00e3o<\/a><\/li><li class='ez-toc-page-1'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-2\" href=\"https:\/\/medprovas.com.br\/blog\/insuficiencia-cardiaca-saiba-tudo-com-artigo-do-medicina-atual\/#Fisiopatologia\" >Fisiopatologia<\/a><\/li><li class='ez-toc-page-1'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-3\" href=\"https:\/\/medprovas.com.br\/blog\/insuficiencia-cardiaca-saiba-tudo-com-artigo-do-medicina-atual\/#3_Diagnostico\" >3. Diagn\u00f3stico<\/a><\/li><li class='ez-toc-page-1'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-4\" href=\"https:\/\/medprovas.com.br\/blog\/insuficiencia-cardiaca-saiba-tudo-com-artigo-do-medicina-atual\/#4_Classificacao_dos_pacientes\" >4. Classifica\u00e7\u00e3o dos pacientes<\/a><\/li><li class='ez-toc-page-1'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-5\" href=\"https:\/\/medprovas.com.br\/blog\/insuficiencia-cardiaca-saiba-tudo-com-artigo-do-medicina-atual\/#Tratamento\" >Tratamento<\/a><\/li><li class='ez-toc-page-1'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-6\" href=\"https:\/\/medprovas.com.br\/blog\/insuficiencia-cardiaca-saiba-tudo-com-artigo-do-medicina-atual\/#Artigos_relacionados_ao_tema\" >Artigos relacionados ao tema<\/a><\/li><\/ul><\/nav><\/div>\n<h3 class=\"wp-block-heading\" id=\"h-introducao\"><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Introducao\"><\/span><strong>Introdu\u00e7\u00e3o<\/strong><span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h3>\n\n\n\n<p>\u00c9 uma s\u00edndrome de origem heterog\u00eanea, constituindo a via final comum de todas as cardiopatias. \u00c9 altamente debilitante, prejudicando a qualidade de vida e com progn\u00f3stico similar ao de neoplasias malignas mais comuns (pr\u00f3stata, intestino e mama).<\/p>\n\n\n\n<p>Qualquer sobrecarga, de volume ou press\u00e3o, a perda de mi\u00f3citos, de forma localizada, como na isquemia, ou generalizada como nas cardiomiopatias, constituem causas de IC. O diagn\u00f3stico etiol\u00f3gico \u00e9 essencial, pois orienta particularidades terap\u00eauticas, como medicamentos espec\u00edficos ou interven\u00e7\u00f5es cir\u00fargicas. As causas mais comuns de IC s\u00e3o a HA e\/ou DAC.<\/p>\n\n\n\n<p>O d\u00e9bito card\u00edaco (DC) \u00e9 constitu\u00eddo pela quantidade de sangue que chega ao cora\u00e7\u00e3o (volume diast\u00f3lico final) e pelo volume de sangue que \u00e9 ejetado (volume sist\u00f3lico). Didaticamente, a IC pode ser dividida em duas modalidades: a incapacidade do cora\u00e7\u00e3o em receber sangue a baixa press\u00e3o, ou de ejet\u00e1-lo a alta press\u00e3o nos vasos sangu\u00edneos. A primeira \u00e9 conhecida como IC de fra\u00e7\u00e3o de eje\u00e7\u00e3o (FE) preservada (ICFEP) e a segunda IC de fra\u00e7\u00e3o eje\u00e7\u00e3o reduzida (ICFER). O c\u00e1lculo da FE, obtida pelo ecocardiograma (ECO), permite agrupar os pacientes em quatro grupos (tabela 1).<\/p>\n\n\n\n<p class=\"has-text-align-center\"><strong>Tabela 1 &#8211; Classifica\u00e7\u00e3o da IC de acordo com a FE<\/strong><\/p>\n\n\n\n<div class=\"wp-block-image\"><figure class=\"aligncenter\"><img decoding=\"async\" src=\"https:\/\/static.wixstatic.com\/media\/058283_d4d7ebb1f5b84daaaa1d85d0c359174d~mv2.png\/v1\/fill\/w_740,h_192,al_c,lg_1,q_85,enc_auto\/058283_d4d7ebb1f5b84daaaa1d85d0c359174d~mv2.png\" alt=\"Classifica\u00e7\u00e3o da insufici\u00eancia card\u00edaca\"\/><figcaption>Classifica\u00e7\u00e3o da insufici\u00eancia card\u00edaca<\/figcaption><\/figure><\/div>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\"><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Fisiopatologia\"><\/span><strong>Fisiopatologia<\/strong><span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h3>\n\n\n\n<p>Quando o DC cai inicia-se um processo mec\u00e2nico e bioqu\u00edmico compensat\u00f3rio, para manter o paciente assintom\u00e1tico e preservar a vida.<\/p>\n\n\n\n<p>Do ponto de vista mec\u00e2nico h\u00e1 hipertrofia, pois o mi\u00f3cito n\u00e3o se multiplica. A hipertrofia pode ser com mi\u00f3citos em s\u00e9rie no aumento da pr\u00e9-carga ou em paralelo, aumento da p\u00f3s-carga, denominadas hipertrofia exc\u00eantrica e conc\u00eantrica.<\/p>\n\n\n\n<p>No mi\u00f3cito normal (figura 1) a maior parte da sua estrutura s\u00e3o as miofibrilas, al\u00e9m de tecido conjuntivo de sustenta\u00e7\u00e3o e capilares, fonte de nutrientes para contra\u00e7\u00e3o.<\/p>\n\n\n\n<div class=\"wp-block-image\"><figure class=\"aligncenter\"><img decoding=\"async\" src=\"https:\/\/static.wixstatic.com\/media\/058283_7d751ded274d45898562b488ca5ffc6c~mv2.png\/v1\/fill\/w_740,h_309,al_c,lg_1,q_85,enc_auto\/058283_7d751ded274d45898562b488ca5ffc6c~mv2.png\" alt=\"Hipertrofia ventricular \"\/><figcaption><strong>Figura 1 \u2013 Hipertrofia ventricular<\/strong><\/figcaption><\/figure><\/div>\n\n\n\n<p>Com a hipertrofia do mi\u00f3cito, h\u00e1 tamb\u00e9m a do tecido conjuntivo e da camada m\u00e9dia dos vasos sangu\u00edneos. Com a persist\u00eancia da sobrecarga, o tecido conjuntivo passa a constituir o principal componente da miofibrila, superando a necessidade de sustenta\u00e7\u00e3o. R\u00edgido, em nada contribui para contra\u00e7\u00e3o.<\/p>\n\n\n\n<p>Na hipertrofia, se observarmos todo o cora\u00e7\u00e3o existe aumento da for\u00e7a de contra\u00e7\u00e3o, mas analisando cada miofibrila isoladamente h\u00e1 significativa deteriora\u00e7\u00e3o funcional.<\/p>\n\n\n\n<p>Contribui para piora o desvio na s\u00edntese de miosina de cadeia pesada tipo beta em detrimento da alfa, com menor velocidade de contra\u00e7\u00e3o. H\u00e1 menor produ\u00e7\u00e3o de mRNA do c\u00e1lcio ATPase, enzima respons\u00e1vel pela capta\u00e7\u00e3o do c\u00e1lcio no citoplasma ap\u00f3s a contra\u00e7\u00e3o. A maior quantidade de c\u00e1lcio dispon\u00edvel na di\u00e1stole resulta em menor complac\u00eancia.<\/p>\n\n\n\n<p>N\u00e3o h\u00e1 aumento proporcional da vasculariza\u00e7\u00e3o e maior massa de c\u00e9lulas ser\u00e1 irrigada pela mesma quantidade de vasos. A hipertrofia da camada m\u00e9dia e a compress\u00e3o extr\u00ednseca do vaso pelo mioc\u00e1rdio hipertrofiado contribuem para redu\u00e7\u00e3o do fluxo. O di\u00e2metro fixo do \u00f3stio coronariano tamb\u00e9m limita a irriga\u00e7\u00e3o do cora\u00e7\u00e3o. Conclui-se que, independente de les\u00e3o coronariana, a isquemia poder\u00e1 existir, contribuindo para redu\u00e7\u00e3o adicional da for\u00e7a contr\u00e1til.<\/p>\n\n\n\n<p>Simultaneamente \u00e0s mec\u00e2nicas, altera\u00e7\u00f5es bioqu\u00edmicas est\u00e3o em curso. H\u00e1 libera\u00e7\u00e3o de v\u00e1rias subst\u00e2ncias, umas vasodilatadoras e natriur\u00e9ticas, outras de a\u00e7\u00e3o oposta (figura 2).<\/p>\n\n\n\n<div class=\"wp-block-image\"><figure class=\"aligncenter\"><img decoding=\"async\" src=\"https:\/\/static.wixstatic.com\/media\/058283_479551c353f64932aa1988342e76b58a~mv2.png\/v1\/fill\/w_740,h_478,al_c,lg_1,q_85,enc_auto\/058283_479551c353f64932aa1988342e76b58a~mv2.png\" alt=\"Fisiopatologia da IC\"\/><figcaption><strong>Figura 2- Fisiopatologia da IC<\/strong><\/figcaption><\/figure><\/div>\n\n\n\n<p>As prostaglandinas, liberadas pela diminui\u00e7\u00e3o da perfus\u00e3o renal, levam a vasodilata\u00e7\u00e3o renal.<\/p>\n\n\n\n<p>A maior secre\u00e7\u00e3o de \u00f3xido n\u00edtrico, potente vasodilatador e fundamental na manuten\u00e7\u00e3o da homeostase vascular e de v\u00e1rios outros \u00f3rg\u00e3os e tecidos.<\/p>\n\n\n\n<p>A dopamina age nos receptores dopamin\u00e9rgicos presentes no cora\u00e7\u00e3o, c\u00e9rebro, rins e mesent\u00e9rio, e leva a vasodilata\u00e7\u00e3o e natriurese, al\u00e9m de significativa a\u00e7\u00e3o inotr\u00f3pica positiva.<\/p>\n\n\n\n<p>Os pept\u00eddeos natriur\u00e9ticos (PN), produzidos pelo aumento da press\u00e3o ou volume nos \u00e1trios, ventr\u00edculos (BNP) e vasos, antagonizam a a\u00e7\u00e3o dos vasoconstritores, promovem a natriurese e constituem eles pr\u00f3prios potentes vasodilatadores.<\/p>\n\n\n\n<p>A vasopressina e o SRAA atuam no bra\u00e7o vasoconstritor. O SRAA \u00e9 de fundamental import\u00e2ncia no equil\u00edbrio org\u00e2nico, respons\u00e1vel por manter a press\u00e3o de perfus\u00e3o dos \u00f3rg\u00e3os e tecidos. Age na suprarrenal, liberando aldosterona, na hip\u00f3fise vasopressina e na pr\u00f3pria c\u00e9lula muscular lisa, atuando como potente vasoconstritor. Leva a intensa prolifera\u00e7\u00e3o e apoptose celular, com efeitos delet\u00e9rios no cora\u00e7\u00e3o e rins. A endotelina tem a\u00e7\u00e3o muito semelhante.<\/p>\n\n\n\n<p>A hiperatividade simp\u00e1tica produz aumento da frequ\u00eancia card\u00edaca (FC), contratilidade e vasoconstri\u00e7\u00e3o. Favorece a hipertrofia, aumento da press\u00e3o arterial (PA) e do retorno venoso, contribuindo para maior trabalho card\u00edaco e consumo de oxig\u00eanio. O est\u00edmulo beta ativa o SRAA e vasopressina e tem a\u00e7\u00e3o t\u00f3xica direta sobre o mioc\u00e1rdio predispondo a arritmias. A estimula\u00e7\u00e3o simp\u00e1tica mantida reduz a densidade e sensibilidade dos receptores beta-1.<\/p>\n\n\n\n<p>Na IC h\u00e1 um desbalan\u00e7o entre as for\u00e7as vasodilatadoras e as vasoconstritoras, culminando em uma situa\u00e7\u00e3o de intensa vasoconstri\u00e7\u00e3o e reten\u00e7\u00e3o de s\u00f3dio e \u00e1gua. Inicialmente ben\u00e9fico promovendo manuten\u00e7\u00e3o do DC e press\u00e3o de perfus\u00e3o, com o tempo, o mecanismo compensat\u00f3rio ultrapassa seus limites e \u00e9 respons\u00e1vel por todo quadro cl\u00ednico da s\u00edndrome.<\/p>\n\n\n\n<p>Sendo potencialmente irrevers\u00edvel, de dif\u00edcil tratamento etiol\u00f3gico, o bloqueio humoral, com al\u00edvio sintom\u00e1tico e menor velocidade de progress\u00e3o, constituem atualmente o fulcro terap\u00eautico da enfermidade (figura 3).<\/p>\n\n\n\n<div style=\"height:50px\" aria-hidden=\"true\" class=\"wp-block-spacer\"><\/div>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\"><span class=\"ez-toc-section\" id=\"3_Diagnostico\"><\/span>3. Diagn\u00f3stico<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h3>\n\n\n\n<p>3.1 Anamnese e exame f\u00edsico:<\/p>\n\n\n\n<p>Os sintomas congestivos decorrem do aumento de press\u00e3o e volume nos \u00e1trios. No \u00e1trio esquerdo leva ao aparecimento de sintomas pulmonares: dispneia aos esfor\u00e7os, parox\u00edstica noturna, ortopneia e bendopneia. A tosse \u00e9 principalmente noturna. Na ausculta pulmonar h\u00e1 estertores e\/ou sibilos pulmonares.<\/p>\n\n\n\n<p>No lado direito, observa-se edema bilateral de membros inferiores, hepatomegalia e a presen\u00e7a de turg\u00eancia venosa patol\u00f3gica. Esta \u00faltima, facilmente observada \u00e0 inspe\u00e7\u00e3o do pesco\u00e7o apresenta forte especificidade e pode ser exacerbada com a compress\u00e3o abdominal (refluxo hepato ou abdominojugular).<\/p>\n\n\n\n<p>A reten\u00e7\u00e3o h\u00eddrica leva a consider\u00e1vel ganho de peso. Os sintomas urin\u00e1rios s\u00e3o comuns, como a nict\u00faria ou olig\u00faria.<\/p>\n\n\n\n<p>No trato gastrointestinal pode haver hiporexia, n\u00e1useas e v\u00f4mitos. Verdadeira enteropatia acomete os casos mais graves, levando a caquexia card\u00edaca.<\/p>\n\n\n\n<p>O baixo d\u00e9bito causa fadiga cr\u00f4nica, extremidades frias, palidez, intoler\u00e2ncia aos esfor\u00e7os e piora os sintomas respirat\u00f3rios por enfraquecimento da musculatura intercostal.<\/p>\n\n\n\n<p>A palpa\u00e7\u00e3o do abdome pode ser dolorosa, al\u00e9m de hepatomegalia e, \u00e0s vezes, ascite.<\/p>\n\n\n\n<p>Figura 3 \u2013 Mecanismos de evolu\u00e7\u00e3o da insufici\u00eancia card\u00edaca<\/p>\n\n\n\n<div class=\"wp-block-image\"><figure class=\"aligncenter\"><img decoding=\"async\" src=\"https:\/\/static.wixstatic.com\/media\/058283_16df272cc6b1486e8a516a2e1682ff16~mv2.png\/v1\/fill\/w_740,h_481,al_c,lg_1,q_85,enc_auto\/058283_16df272cc6b1486e8a516a2e1682ff16~mv2.png\" alt=\"Disfun\u00e7\u00e3o mioc\u00e1rdica\"\/><figcaption>Disfun\u00e7\u00e3o mioc\u00e1rdica<\/figcaption><\/figure><\/div>\n\n\n\n<p>\u00c0 palpa\u00e7\u00e3o, os pulsos arteriais s\u00e3o finos. O ictus do ventr\u00edculo esquerdo (VE) apresenta desvios vari\u00e1veis, podendo ou n\u00e3o ser acompanhado de impuls\u00e3o paraesternal direita, nos casos de crescimento do ventr\u00edculo direito (VD).<\/p>\n\n\n\n<p>A ausculta identifica taquicardia, bulhas hipofon\u00e9ticas e presen\u00e7a de terceira e\/ou quartas bulhas. Em virtude do crescimento dos \u00e1trios e ventr\u00edculos, por dilata\u00e7\u00e3o do anel valvar, sopros de regurgita\u00e7\u00e3o mitral e tric\u00faspide podem existir.<\/p>\n\n\n\n<p>Embora a IC apresente uma cl\u00ednica exuberante, o diagn\u00f3stico cl\u00ednico pode ser dif\u00edcil. V\u00e1rios escores diagn\u00f3sticos foram desenvolvidos, sendo o de Framingham o mais utilizado (tabela 2).<\/p>\n\n\n\n<div class=\"wp-block-image\"><figure class=\"aligncenter\"><img decoding=\"async\" src=\"https:\/\/static.wixstatic.com\/media\/058283_7de10098fa2144529aeb4b23c796d764~mv2.png\/v1\/fill\/w_740,h_454,al_c,lg_1,q_85,enc_auto\/058283_7de10098fa2144529aeb4b23c796d764~mv2.png\" alt=\"Crit\u00e9rios de Framingham\"\/><figcaption><strong>Tabela 2 &#8211; Crit\u00e9rios de Framingham<\/strong><\/figcaption><\/figure><\/div>\n\n\n\n<p><strong>3.2 Eletrocardiograma (ECG)<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p>Embora n\u00e3o existam altera\u00e7\u00f5es caracter\u00edstica de IC, o ECG apresenta valor preditivo negativo excepcional (98%). Na suspeita de IC, um ECG normal torna a hip\u00f3tese improv\u00e1vel.<\/p>\n\n\n\n<p>Crescimentos cavit\u00e1rios, arritmias, bloqueios de ramo, dist\u00farbios da repolariza\u00e7\u00e3o constituem as altera\u00e7\u00f5es mais comuns.<\/p>\n\n\n\n<p>\u00c1reas de cicatriz secund\u00e1rias e infarto, altera\u00e7\u00f5es isqu\u00eamicas, podem despertar aten\u00e7\u00e3o para a necessidade de estudo hemodin\u00e2mico, com ou sem interven\u00e7\u00e3o, favorecendo a resolu\u00e7\u00e3o ou al\u00edvio da IC.<\/p>\n\n\n\n<p>Comprometimentos agudos das cavidades direitas, no tromboembolismo pulmonar, intoxica\u00e7\u00f5es medicamentosas (alargamento do QT), dist\u00farbios eletrol\u00edticos, particularmente do pot\u00e1ssio e c\u00e1lcio podem ser diagnosticados.<\/p>\n\n\n\n<p><strong>3.3 Radiografia de t\u00f3rax<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p>Na explora\u00e7\u00e3o inicial, o que chama a aten\u00e7\u00e3o \u00e9 o aumento da \u00e1rea card\u00edaca em graus vari\u00e1veis, diagnosticada pelo \u00edndice cardiotor\u00e1cico acima de 0,55. Ap\u00f3s reconhecer o aumento, esquadrinham-se os sinais isolados de crescimento de cada cavidade.<\/p>\n\n\n\n<p>Se a cardiomegalia sugere a origem card\u00edaca do mal, a an\u00e1lise circula\u00e7\u00e3o pulmonar permite avaliar o grau de descompensa\u00e7\u00e3o. Duas altera\u00e7\u00f5es importantes encontram sinais na radiografia: a hipertens\u00e3o arterial pulmonar e a hipertens\u00e3o venocapilar pulmonar.<\/p>\n\n\n\n<p><strong>3.4 Ecocardiograma (ECO)<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p>Permite a an\u00e1lise r\u00e1pida e eficiente da anatomia card\u00edaca e da din\u00e2mica de fluxo, propiciando diagn\u00f3sticos acurados.<\/p>\n\n\n\n<p>O ECO proporciona a medida exata do di\u00e2metro e volume das cavidades card\u00edacas. Baseado no registro anat\u00f4mico e na an\u00e1lise do fluxo atrav\u00e9s do sistema Doppler, v\u00e1rias informa\u00e7\u00f5es hemodin\u00e2micas relevantes passam a estar dispon\u00edvel para o cl\u00ednico.<\/p>\n\n\n\n<p>O c\u00e1lculo da fra\u00e7\u00e3o de eje\u00e7\u00e3o separa os dois grandes grupos de IC: ICFER ou ICFEP.<\/p>\n\n\n\n<p>Diagnostica e quantifica as valvulopatias, sugere o momento cir\u00fargico e pode implicar a doen\u00e7a valvar como a etiologia da IC.<\/p>\n\n\n\n<p>As press\u00f5es de enchimento dos ventr\u00edculos s\u00e3o avaliadas pela rela\u00e7\u00e3o E\/e\u2019 \u00e0 esquerda e pelo calibre e oscila\u00e7\u00e3o do di\u00e2metro da cava inferior \u00e0 direita. A press\u00e3o arterial pulmonar pode ser estimada.<\/p>\n\n\n\n<p>A an\u00e1lise da fun\u00e7\u00e3o diast\u00f3lica na pr\u00e1tica cl\u00ednica s\u00f3 foi poss\u00edvel com advento do Doppler. Sabendo que o enchimento do VE se faz em duas fases, a de enchimento r\u00e1pido (onda E) e a contra\u00e7\u00e3o atrial (onda A), o Doppler viabiliza o estudo de cada uma dessas fases, propiciando a classifica\u00e7\u00e3o da disfun\u00e7\u00e3o diast\u00f3lica em 3 graus: aumento da onda A na leve; pseudo normaliza\u00e7\u00e3o na moderada e onda E \u00fanica na forma grave (figura 4).&nbsp;<\/p>\n\n\n\n<div class=\"wp-block-image\"><figure class=\"aligncenter\"><img decoding=\"async\" src=\"https:\/\/static.wixstatic.com\/media\/058283_e010abb09c7b466eb795c66ae98740b3~mv2.png\/v1\/fill\/w_740,h_307,al_c,lg_1,q_85,enc_auto\/058283_e010abb09c7b466eb795c66ae98740b3~mv2.png\" alt=\"Avalia\u00e7\u00e3o da fun\u00e7\u00e3o diast\u00f3lica  PAE = Press\u00e3o atrial esquerda; DD = disfun\u00e7\u00e3o diast\u00f3lica\"\/><figcaption><strong>Figura 4 \u2013 Avalia\u00e7\u00e3o da fun\u00e7\u00e3o diast\u00f3lica<\/strong> PAE = Press\u00e3o atrial esquerda; DD = disfun\u00e7\u00e3o diast\u00f3lica<\/figcaption><\/figure><\/div>\n\n\n\n<p>A ultrassonografia pulmonar (USP) \u00e0 beira do leito, principalmente nos servi\u00e7os de urg\u00eancia e UTIs, ganha cada dia mais defensores. A USP identifica as linhas de Kerley (principalmente as do tipo B), que representa l\u00edquido no interst\u00edcio pulmonar, cujo n\u00famero deve ser inferior a 3 (figura 5).<\/p>\n\n\n\n<div class=\"wp-block-image\"><figure class=\"aligncenter\"><img decoding=\"async\" src=\"https:\/\/static.wixstatic.com\/media\/058283_2800e7013c6c4492af57b952732622ed~mv2.png\/v1\/fill\/w_740,h_307,al_c,lg_1,q_85,enc_auto\/058283_2800e7013c6c4492af57b952732622ed~mv2.png\" alt=\"Ultrassonografia pulmonar\"\/><figcaption><strong>Figura 5 \u2013 Ultrassonografia pulmonar<\/strong><\/figcaption><\/figure><\/div>\n\n\n\n<p><strong>3.5&nbsp;Exames laboratoriais de rotina<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p>Os seguintes testes diagn\u00f3sticos s\u00e3o recomendados para avalia\u00e7\u00e3o inicial de um paciente com IC: hemograma completo, s\u00f3dio, pot\u00e1ssio, creatinina (com TFG estimada), testes da fun\u00e7\u00e3o hep\u00e1tica (bilirrubina, TGO, TGP, GGTP), glicose, HbA1c, perfil lip\u00eddico, eletr\u00f3litos (s\u00f3dio e pot\u00e1ssio), TSH, ferritina, satura\u00e7\u00e3o da transferrina, capacidade de liga\u00e7\u00e3o do ferro e os PN.<\/p>\n\n\n\n<p>Os PN (BNP e NT-pr\u00f3-BNP) surgiram como ferramenta \u00fatil diagnostica de IC. Produzido no mi\u00f3cito, os PN s\u00e3o liberados na circula\u00e7\u00e3o em casos de estiramento da miofibrila. O NT-pro-BNP \u00e9 o mais indicado por n\u00e3o sofrer interfer\u00eancia dos bloqueadores da neprilisina. A tabela 3 mostra os pontos de corte.<\/p>\n\n\n\n<p><strong>Tabela 3 \u2013 Valores de refer\u00eancia para BNP e NT-pro-BNP<\/strong><\/p>\n\n\n\n<div class=\"wp-block-image\"><figure class=\"aligncenter\"><img decoding=\"async\" src=\"https:\/\/static.wixstatic.com\/media\/058283_222f17358f7b4109b479dbdc95c048a6~mv2.png\/v1\/fill\/w_740,h_509,al_c,lg_1,q_90,enc_auto\/058283_222f17358f7b4109b479dbdc95c048a6~mv2.png\" alt=\"Valores de refer\u00eancia para BNP e NT-pro-BNP\"\/><figcaption>Exames de rotina<\/figcaption><\/figure><\/div>\n\n\n\n<p>A troponina pode se apresentar levemente aumentada nos quadros graves de IC.<\/p>\n\n\n\n<p>A avalia\u00e7\u00e3o da fun\u00e7\u00e3o renal \u00e9 de extraordin\u00e1ria import\u00e2ncia no acompanhamento cl\u00ednico, orienta\u00e7\u00e3o terap\u00eautica e progn\u00f3stico.<\/p>\n\n\n\n<p>A necessidade de outras dosagens deve ser julgada a luz da imperiosa necessidade cl\u00ednica, evitando avalia\u00e7\u00f5es f\u00fateis.<\/p>\n\n\n\n<p><strong>3.6 Outros exames<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p>A resson\u00e2ncia magn\u00e9tica (RM) \u00e9 essencial na avalia\u00e7\u00e3o da IC. Permite avalia\u00e7\u00e3o anat\u00f4mica e funcional primorosas. Presta-se ainda a outras indica\u00e7\u00f5es como: avalia\u00e7\u00e3o de isquemia e viabilidade mioc\u00e1rdica; suspeitas de miocardite; diagn\u00f3stico diferencial nos casos com eleva\u00e7\u00e3o dos marcadores de necrose mioc\u00e1rdica em quadros at\u00edpicos, ou sem les\u00e3o coronariana definida; suspeita de cardiomiopatia arritmog\u00eanica do VD; mioc\u00e1rdio n\u00e3o compactado e na estratifica\u00e7\u00e3o de risco da cardiomiopatia hipertr\u00f3fica; diagn\u00f3stico etiol\u00f3gico de pacientes com miocardiopatia restritiva (amiloidose, hemossiderose); avalia\u00e7\u00e3o de massas card\u00edacas e doen\u00e7as do peric\u00e1rdio.<\/p>\n\n\n\n<p>O estudo hemodin\u00e2mico pode ser necess\u00e1rio nos casos de angina t\u00edpica, m\u00faltiplos fatores de risco, hist\u00f3ria de infarto e nos candidatos a revasculariza\u00e7\u00e3o mioc\u00e1rdica.<\/p>\n\n\n\n<div style=\"height:50px\" aria-hidden=\"true\" class=\"wp-block-spacer\"><\/div>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\"><span class=\"ez-toc-section\" id=\"4_Classificacao_dos_pacientes\"><\/span><strong>4. Classifica\u00e7\u00e3o dos pacientes<\/strong><span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h3>\n\n\n\n<p>O American College of Cardiology \/ American Heart Association classifica a IC em quatro est\u00e1gios (figura 6).<\/p>\n\n\n\n<div class=\"wp-block-image\"><figure class=\"aligncenter\"><img decoding=\"async\" src=\"https:\/\/static.wixstatic.com\/media\/058283_d6e30a5c8dc44f64a841ddadb82ab04b~mv2.png\/v1\/fill\/w_740,h_424,al_c,lg_1,q_85,enc_auto\/058283_d6e30a5c8dc44f64a841ddadb82ab04b~mv2.png\" alt=\"Classifica\u00e7\u00e3o do American College of Cardiology \/ American Heart Association e da New York Heart Association\"\/><figcaption><strong>Figura 6 \u2013 Classifica\u00e7\u00e3o do American College of Cardiology \/ American Heart Association e da New York Heart Association<\/strong><\/figcaption><\/figure><\/div>\n\n\n\n<p>A classifica\u00e7\u00e3o da NYHA \u00e9 baseada nos sintomas. Os da classe I com sintomas aos grandes esfor\u00e7os, da classe II aos esfor\u00e7os habituais, classe III menores que os habituais e classe IV sintom\u00e1ticos em repouso.<\/p>\n\n\n\n<p>Os pacientes tamb\u00e9m devem ser identificados de acordo com seu estado hemodin\u00e2mico (figura 7), conforme apresentem sinais de congest\u00e3o pulmonar, ou baixo d\u00e9bito. Esta classifica\u00e7\u00e3o tem grande import\u00e2ncia no planejamento terap\u00eautico.<\/p>\n\n\n\n<div class=\"wp-block-image\"><figure class=\"aligncenter\"><img decoding=\"async\" src=\"https:\/\/static.wixstatic.com\/media\/058283_43d9786c52ea457a99406950b4f75766~mv2.png\/v1\/fill\/w_740,h_464,al_c,lg_1,q_85,enc_auto\/058283_43d9786c52ea457a99406950b4f75766~mv2.png\" alt=\"Avalia\u00e7\u00e3o do estado hemodin\u00e2mico\n\"\/><figcaption><strong>Figura 7 \u2013 Avalia\u00e7\u00e3o do estado hemodin\u00e2mico<\/strong><\/figcaption><\/figure><\/div>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\"><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Tratamento\"><\/span>T<strong>ratamento<\/strong><span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h3>\n\n\n\n<p>Feito o diagn\u00f3stico de IC, procura-se detectar e remover poss\u00edveis fatores precipitantes ou agravantes. Os principais s\u00e3o: infec\u00e7\u00f5es, insufici\u00eancia renal, interrup\u00e7\u00e3o de medica\u00e7\u00e3o, excessos f\u00edsicos e alimentares, hipertens\u00e3o arterial, isquemia mioc\u00e1rdica, arritmias, anemia, embolia pulmonar, hipertireoidismo, obesidade, endocardite e medicamentos (antinflamat\u00f3rios, bloqueadores de c\u00e1lcio, cilostasol e glitazonas).<\/p>\n\n\n\n<p>A reabilita\u00e7\u00e3o cardiovascular est\u00e1 indicada, com in\u00fameros benef\u00edcios, nos pacientes de classe funcional I-III, preferencialmente em centros especializados.<\/p>\n\n\n\n<p>A absten\u00e7\u00e3o do sal permanece controversa. Dietas restritivas, embora reduzam a volemia, a atividade do SRAA e a PA, predisp\u00f5e a m\u00e1 nutri\u00e7\u00e3o, al\u00e9m de redu\u00e7\u00e3o do DC. Existem estudos mostrando aumento da mortalidade na priva\u00e7\u00e3o severa. O peso di\u00e1rio ao despertar \u00e9 ben\u00e9fico, uma vez que ganho exagerado (&gt; 2 Kg\/dia) sinaliza para reten\u00e7\u00e3o h\u00eddrica, propiciando medidas de controle.<\/p>\n\n\n\n<p>Os inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA), os bloqueadores do receptor da angiotensina (BRA), os antagonistas da neprelisina (ARNI), os betabloqueadores, os antagonistas dos mineraloreceptores (AMR) e os inibidores dos SGLT2 (prote\u00edna transportadora do s\u00f3dio e glicose) reduzem a letalidade (figura 8).<\/p>\n\n\n\n<div class=\"wp-block-image\"><figure class=\"aligncenter\"><img decoding=\"async\" src=\"https:\/\/static.wixstatic.com\/media\/058283_24585b951bfe48d590a526dcc7a742f1~mv2.png\/v1\/fill\/w_740,h_481,al_c,lg_1,q_85,enc_auto\/058283_24585b951bfe48d590a526dcc7a742f1~mv2.png\" alt=\"Medicamentos e interven\u00e7\u00f5es na IC\"\/><figcaption><strong>Figura 8 \u2013 Medicamentos e interven\u00e7\u00f5es na IC<\/strong><\/figcaption><\/figure><\/div>\n\n\n\n<p><strong>5.1 Inibidores da enzima conversora da angiotensina e bloqueadores do receptor da angiotensina<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p>Os IECA impedem a convers\u00e3o de angiotensina I em angiotensina II, enquanto os BRA inibem o receptor 1 da angiotensina II, maior respons\u00e1vel pelos efeitos do SRAA.&nbsp; O bloqueio diminui a atividade simp\u00e1tica, reduz secre\u00e7\u00e3o de vasopressina, aldosterona, al\u00e9m da a\u00e7\u00e3o vasodilatadora direta e natriur\u00e9tica. Os IECA apresentam o benef\u00edcio adicional de bloquear a degrada\u00e7\u00e3o da bradicinina, produzindo mais vasodilata\u00e7\u00e3o, libera\u00e7\u00e3o de prostaglandinas e ativador do plasminog\u00eanio tissular.<\/p>\n\n\n\n<p>Controlam os sintomas e s\u00e3o eficientes em provocar remodelamento reverso, com diminui\u00e7\u00e3o da cavidade ventricular e melhora da fra\u00e7\u00e3o de eje\u00e7\u00e3o. Desta forma, s\u00e3o recomendados, mesmo nos assintom\u00e1ticos.<\/p>\n\n\n\n<p>Apresentam marcados benef\u00edcios renais por diminuir a press\u00e3o de filtra\u00e7\u00e3o, gra\u00e7as \u00e0 vasodilata\u00e7\u00e3o da arter\u00edola eferente.<\/p>\n\n\n\n<p>Estudos realizados com os IECA mostram que as doses preconizadas pelos estudos devem ser perseguidas para se obter os benef\u00edcios sobre a mortalidade, partindo de doses menores iniciais. Na impossibilidade do uso de IECA, a prefer\u00eancia recai sobre os BRA.<\/p>\n\n\n\n<p><strong>5.2 Inibidores da degrada\u00e7\u00e3o da neprilisina<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p>O sacubitril \u00e9 o \u00fanico dispon\u00edvel comercialmente, apresentado em associa\u00e7\u00e3o com a valsartana sob a forma de mol\u00e9cula \u00fanica. Uma vez ingerido dissociam-se e cada um vai exercer sua a\u00e7\u00e3o, o valsartana sobre o SRAA e o sacubitril inibindo a neprilisina, respons\u00e1vel pela degrada\u00e7\u00e3o de diversos pept\u00eddeos como os PN, bradicinina, angiotensina, endotelina, subst\u00e2ncia beta-amiloide, dentre outros. O aumento dos n\u00edveis s\u00e9ricos dos PN tem benef\u00edcios singulares, reduzindo a volemia, por a\u00e7\u00e3o diur\u00e9tica e natriur\u00e9tica, redu\u00e7\u00e3o da resist\u00eancia vascular perif\u00e9rica, benef\u00edcios lusitr\u00f3picos, al\u00e9m de redu\u00e7\u00e3o da fibrose, hipertrofia e inflama\u00e7\u00e3o. Diminui a atividade do SRAA e SNS, melhorando o fluxo plasm\u00e1tico renal. A a\u00e7\u00e3o sobre outros pept\u00eddeos explica os efeitos metab\u00f3licos ben\u00e9ficos nos l\u00edpides e glicose.<\/p>\n\n\n\n<p>&nbsp;O bloqueio da neprilisina aumenta os n\u00edveis s\u00e9ricos de angiotensina II, por impedir sua degrada\u00e7\u00e3o, devendo sempre ser utilizado com um bloqueador do SRAA. O uso preferencial do BRA reside na menor probabilidade de angioedema. Pacientes em uso de IECA, que ir\u00e3o migrar para sacubitril\/valsartana, devem ter a medica\u00e7\u00e3o suspensa por 36 horas.<\/p>\n\n\n\n<p>Existem benef\u00edcios evidentes do composto sacubitril valsartana, sobre os IECA e BRA isolados.<\/p>\n\n\n\n<p><strong>5.3 Betabloqueadores<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p>S\u00e3o medicamentos extremamente eficazes no paciente com IC. Aumentam a densidade de receptores b-1, inibem a toxicidade das catecolaminas, diminuem a ativa\u00e7\u00e3o neuro-humoral total, reduzem a FC, com efeitos antiarr\u00edtmicos, antianginosos e anti-hipertensivos.<\/p>\n\n\n\n<p>Reduzem significativamente a mortalidade e interna\u00e7\u00e3o (~30%) e, paradoxalmente, promove melhora significativa da fra\u00e7\u00e3o de eje\u00e7\u00e3o, por marcado remodelamento reverso.<\/p>\n\n\n\n<p>N\u00e3o apresentam efeito de classe, sendo utilizados o carvedilol, o metoprolol, o bisoprolol e, eventualmente, o nebivolol. Da mesma forma que os IECA\/BRA devem ser utilizados na maior dose preconizada. A dose inicial recomendada \u00e9 sempre muito inferior a esta, normalmente um quarto da dose, aumentando-se progressivamente at\u00e9 atingir o alvo, visto os pacientes com IC serem altamente dependentes da estimula\u00e7\u00e3o do SNS. O bloqueio s\u00fabito pode trazer graves complica\u00e7\u00f5es.<\/p>\n\n\n\n<p><strong>5.4 Antagonistas dos mineraloreceptores:<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p>A aldosterona, produzida em v\u00e1rios s\u00edtios, promove reten\u00e7\u00e3o de s\u00f3dio e \u00e1gua, contribuindo para efeitos congestivos observados na IC. Leva a espolia\u00e7\u00e3o de pot\u00e1ssio e magn\u00e9sio, favorecendo o aparecimento de arritmias e morte s\u00fabita.<\/p>\n\n\n\n<p>Contudo, o efeito mais significativo reside na maior deposi\u00e7\u00e3o de col\u00e1geno, propiciando a fibrose mioc\u00e1rdica e vascular.<\/p>\n\n\n\n<p>O bloqueio da aldosterona impede todas essas a\u00e7\u00f5es, permitindo maior estabilidade e menor mortalidade.<\/p>\n\n\n\n<p><strong>5.5 Inibidores do transportador 2 do s\u00f3dio e glicose<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p>Os inibidores de SGLT2, como a dapagliflozina e a empagliflozina, atuam como hipoglicemiantes orais pela inibi\u00e7\u00e3o da reabsor\u00e7\u00e3o de glicose nos t\u00fabulos proximais do n\u00e9fron. H\u00e1 tamb\u00e9m perda de peso. Lan\u00e7ados como hipoglicemiantes, logo foi constatado importantes efeitos cardiovasculares como redu\u00e7\u00e3o da hospitaliza\u00e7\u00e3o por IC. Posteriormente, estudos espec\u00edficos em pacientes diab\u00e9ticos ou n\u00e3o, para controle da IC, foram desenvolvidos, com resultados surpreendentes. Houve significativa melhora sintom\u00e1tica, menos hospitaliza\u00e7\u00e3o e remodelamento reverso significativo. No estudo com a dapagliflozina houve ainda redu\u00e7\u00e3o da mortalidade total e CV.<\/p>\n\n\n\n<p>O mecanismo proposto para estes benef\u00edcios ainda \u00e9 mal conhecido e independe da a\u00e7\u00e3o hipoglicemiante. Os efeitos na natriurese, antinflamat\u00f3rios e antifibr\u00f3ticos, a redu\u00e7\u00e3o da PA, o aumento na metaboliza\u00e7\u00e3o de cetonas e \u00e1cidos graxos livres pelo cora\u00e7\u00e3o o que parece levar a uma melhor efici\u00eancia energ\u00e9tica, podem contribuir.&nbsp;<\/p>\n\n\n\n<p>A utiliza\u00e7\u00e3o desses quatro f\u00e1rmacos \u00e9 primordial para tratamento da IC, trazendo benef\u00edcios incompar\u00e1veis no aumento da sobrevida e redu\u00e7\u00e3o da hospitaliza\u00e7\u00e3o (tabela 4).<\/p>\n\n\n\n<div class=\"wp-block-image\"><figure class=\"aligncenter\"><img decoding=\"async\" src=\"https:\/\/static.wixstatic.com\/media\/058283_3792527203f44c889bd28e25618a6787~mv2.png\/v1\/fill\/w_740,h_284,al_c,lg_1,q_85,enc_auto\/058283_3792527203f44c889bd28e25618a6787~mv2.png\" alt=\"Tratamento otimizado da IC\"\/><figcaption><strong>Tabela 4 \u2013 Tratamento otimizado da IC<\/strong><\/figcaption><\/figure><\/div>\n\n\n\n<p><strong>5.6 Diur\u00e9ticos<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p>S\u00e3o os mais eficazes na redu\u00e7\u00e3o de fen\u00f4menos congestivos, por\u00e9m levam \u00e0 estima\u00e7\u00e3o neurohumoral, reduzem a taxa de filtra\u00e7\u00e3o glomerular e podem produzir deple\u00e7\u00e3o de pot\u00e1ssio. Diminuem a pr\u00e9-carga, pela a\u00e7\u00e3o na volemia, mitigando os sintomas de congest\u00e3o. Sem efeito no DC, podem reduzi-lo se houver quedas acentuadas da pr\u00e9-carga.<\/p>\n\n\n\n<p>O mais utilizado \u00e9 a furosemida, potente diur\u00e9tico de al\u00e7a. A hidroclorotiazida pode ser empregada quando se deseja diurese menos pronunciada ou, associada \u00e0 furosemida, quando necess\u00e1rio potencializa\u00e7\u00e3o do efeito de ambos.<\/p>\n\n\n\n<p><strong>5.7&nbsp; Digital<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p>A a\u00e7\u00e3o do digital se faz pelo bloqueio da bomba de s\u00f3dio (inibi\u00e7\u00e3o da Na\/K-ATPase), levando a aumento do s\u00f3dio intracelular, favorecendo a troca do s\u00f3dio pelo c\u00e1lcio, resultando em aumento da contratilidade. Outras a\u00e7\u00f5es podem ser mais relevantes, como o efeito vagal e melhora da sensibilidade dos barorreceptores.<\/p>\n\n\n\n<p>Como agente inotr\u00f3pico a a\u00e7\u00e3o \u00e9 irrelevante, quando comparada a inotr\u00f3picos potentes. Estes, quando utilizados, s\u00f3 mostram algum benef\u00edcio quando do uso em curto prazo, seguido de aumento de mortalidade com a manuten\u00e7\u00e3o do tratamento.<\/p>\n\n\n\n<p>O maior problema desse f\u00e1rmaco \u00e9 que o n\u00edvel s\u00e9rico terap\u00eautico \u00e9 muito pr\u00f3ximo do t\u00f3xico. \u00c9 recomendado em doses baixas, para redu\u00e7\u00e3o da resposta ventricular em casos selecionados.<\/p>\n\n\n\n<p><strong>5.8&nbsp; Ivabradina<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p>A ivabradina \u00e9 uma medica\u00e7\u00e3o que atua no n\u00f3 sinusal, inibindo de forma seletiva a corrente \u201cIf\u201d, reduzindo a FC no repouso e esfor\u00e7o. N\u00e3o se aplica na fibrila\u00e7\u00e3o atrial.<\/p>\n\n\n\n<p>\u00c9 recomendada nos doentes em que a FC permanece acima de 70 bpm e que toleram menos de 50% da dose alvo recomendada de betabloqueadores.<\/p>\n\n\n\n<p>A subst\u00e2ncia n\u00e3o tem efeito na mortalidade e aumenta o risco de fibrila\u00e7\u00e3o atrial, com um NNH de 83.<\/p>\n\n\n\n<p><strong>5.9 Associa\u00e7\u00e3o nitrato\/hidralazina<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p>O racional para o uso da associa\u00e7\u00e3o nitrato\/hidralazina \u00e9 a redu\u00e7\u00e3o balanceada da pr\u00e9 e p\u00f3s-carga, melhorando a fun\u00e7\u00e3o sist\u00f3lica, a capacidade f\u00edsica e remodelamento do VE.<\/p>\n\n\n\n<p>O maior estudo foi feito em afrodescendentes, com doses elevadas da associa\u00e7\u00e3o, com redu\u00e7\u00e3o significativa da hospitaliza\u00e7\u00e3o, mortalidade e melhora da qualidade de vida.<\/p>\n\n\n\n<p>Nas diretrizes seu uso \u00e9 recomendado nos pacientes que persistem sintom\u00e1ticos, mesmo com tratamento otimizado e nos intolerantes a IECA\/BRA, independente da etnia.<\/p>\n\n\n\n<p><strong>5.10 Dispositivos ou procedimentos<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p>A terapia de ressincroniza\u00e7\u00e3o card\u00edaca, com implante de marcapasso dupla c\u00e2mara e sincroniza\u00e7\u00e3o atrial, levando a uma contra\u00e7\u00e3o uniforme dos dois ventr\u00edculos, tem impacto significativo na mortalidade, hospitaliza\u00e7\u00e3o e qualidade de vida.<\/p>\n\n\n\n<p>Seu uso \u00e9 consenso nos pacientes sintom\u00e1ticos (NYHA II\/III), ritmo sinusal, em terapia plena, quando a FE \u2264 35%, QRS com dura\u00e7\u00e3o superior a 150 ms, principalmente na presen\u00e7a de bloqueio completo de ramo esquerdo.<\/p>\n\n\n\n<p>Outro procedimento \u00fatil na IC \u00e9 o uso de cardioversores implant\u00e1veis (CDI). Em pacientes ressuscitados, ap\u00f3s parada card\u00edaca (preven\u00e7\u00e3o prim\u00e1ria), o emprego deste recurso \u00e9 incontest\u00e1vel. Contudo, na preven\u00e7\u00e3o secund\u00e1ria a utiliza\u00e7\u00e3o n\u00e3o \u00e9 consenso e de dif\u00edcil padroniza\u00e7\u00e3o, tendo em vista o custo do procedimento e n\u00e3o influir na progress\u00e3o da doen\u00e7a.<\/p>\n\n\n\n<p>A fibrila\u00e7\u00e3o atrial, levando a comprometimento da fun\u00e7\u00e3o ventricular pela perda da contra\u00e7\u00e3o atrial, foi tolerada por anos em portadores de IC. Estudos recentes demonstraram os benef\u00edcios do ritmo sinusal e as vantagens da abla\u00e7\u00e3o, que deve ser considerada dependendo da experi\u00eancia do time. Vale lembrar, que neste caso persiste a indica\u00e7\u00e3o da anticoagula\u00e7\u00e3o.<\/p>\n\n\n\n<p>6. <strong>Leituras recomendadas:<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p>Maddox, MT et al. 2021 Update to 2017 ECDP for Optimization of Heart Failure Treatment. JACC 2021. 77: 772-810.<\/p>\n\n\n\n<p><a href=\"https:\/\/www.jacc.org\/doi\/10.1016\/j.jacc.2020.11.022.\">https:\/\/www.jacc.org\/doi\/10.1016\/j.jacc.2020.11.022.<\/a><\/p>\n\n\n\n<p>Ponikowski, P et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal, 2016. 37:&nbsp; 2129\u20132200.&nbsp;&nbsp;<a href=\"https:\/\/doi.org\/10.1093\/eurheartj\/ehw128\">https:\/\/doi.org\/10.1093\/eurheartj\/ehw128<\/a>.<\/p>\n\n\n\n<p>Atherton , JJ et al. National Heart Foundation of Australia and Cardiac Society of Australia and New Zealand: Guidelines for the Prevention, Detection, and Management of Heart Failure in Australia 2018. Heart, Lung and Circulation (2018) 27, 1123\u20131208.<\/p>\n\n\n\n<p><a href=\"https:\/\/pubmed.ncbi.nlm.nih.gov\/30077227\/\">https:\/\/pubmed.ncbi.nlm.nih.gov\/30077227\/<\/a><\/p>\n\n\n\n<p>Comit\u00ea Coordenador da Diretriz de Insufici\u00eancia Card\u00edaca. Diretriz Brasileira de Insufici\u00eancia Card\u00edaca Cr\u00f4nica e Aguda. Arq Bras Cardiol. 2018; 111(3):436-539.<\/p>\n\n\n\n<p>Robert, JH et al. A Novel Approach to Medical Management of Heart Failure with Reduced Ejection Fraction. Articles in press. Can J Cardiol 2021.&nbsp;&nbsp;<a href=\"http:\/\/dx.doi.org\/10.1016\/j.cjca.2020.12.028\">http:\/\/dx.doi.org\/10.1016\/j.cjca.2020.12.028<\/a>.<\/p>\n\n\n\n<p>Bauersachs J, Heart failure drug treatment: the fantastic four J. European Heart Journal (2021) 00, 1\u20133.<\/p>\n\n\n\n<p>Bass &nbsp;NA, et al. Association of optimal implementation of sodium-glucose cotransporter 2 inhibitor therapy with outcome for patients with heart failure. JAMA Cardiol. 2020;5(8):948-951.<\/p>\n\n\n\n<div class=\"wp-block-image\"><figure class=\"aligncenter\"><img decoding=\"async\" src=\"https:\/\/static.wixstatic.com\/media\/058283_b5a8b46befcd4f74a26afc4c63a9ce9b~mv2.jpg\/v1\/fill\/w_740,h_494,al_c,q_85,enc_auto\/058283_b5a8b46befcd4f74a26afc4c63a9ce9b~mv2.jpg\" alt=\"Homem com dor no peito\"\/><figcaption>Homem com dor no peito<\/figcaption><\/figure><\/div>\n\n\n\n<ol class=\"wp-block-list\"><li><strong>Qual a defini\u00e7\u00e3o de Insufici\u00eancia Card\u00edaca? <\/strong><\/li><\/ol>\n\n\n\n<p>\u00c9 o estado fisiopatol\u00f3gico em que o cora\u00e7\u00e3o se torna incapaz de manter o d\u00e9bito card\u00edaco adequado para suprir as demandas metab\u00f3licas teciduais ou realize com elevada press\u00e3o de enchimento. \u00c9 uma s\u00edndrome cl\u00ednica complexa, que geralmente resulta de altera\u00e7\u00f5es estruturais e funcionais que impedem ou dificultam a manuten\u00e7\u00e3o de um d\u00e9bito card\u00edaco normal. Mais frequentemente \u00e9 resultante de uma altera\u00e7\u00e3o estrutural, que compromete a fun\u00e7\u00e3o contr\u00e1til, levando a disfun\u00e7\u00e3o sist\u00f3lica, por\u00e9m, \u00e9 relativamente frequente na pr\u00e1tica cl\u00ednica a s\u00edndrome de Insufici\u00eancia Card\u00edaca com fun\u00e7\u00e3o sist\u00f3lica preservada, principalmente em pacientes idosos, do g\u00eanero feminino, portadores de diabetes e hipertens\u00e3o arterial.<\/p>\n\n\n\n<p><strong>2. Quais s\u00e3o as classifica\u00e7\u00f5es da Insufici\u00eancia Card\u00edaca?<\/strong><\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\"><li>Insufici\u00eancia Card\u00edaca cr\u00f4nica<\/li><li>Insufici\u00eancia Card\u00edaca aguda<\/li><li>Insufici\u00eancia Card\u00edaca sist\u00f3lica<\/li><li>Insufici\u00eancia Card\u00edaca diast\u00f3lica<\/li><\/ul>\n\n\n\n<div class=\"wp-block-image\"><figure class=\"aligncenter\"><img decoding=\"async\" src=\"https:\/\/static.wixstatic.com\/media\/058283_9a37d5c05eed4b77bf0cd7ae58b940c2~mv2.png\/v1\/fill\/w_456,h_888,al_c,lg_1,q_90,enc_auto\/058283_9a37d5c05eed4b77bf0cd7ae58b940c2~mv2.png\" alt=\"Classifica\u00e7\u00e3o da insufici\u00eancia card\u00edaca\"\/><figcaption>Classifica\u00e7\u00e3o da insufici\u00eancia card\u00edaca<\/figcaption><\/figure><\/div>\n\n\n\n<p><strong>3. Quais as principais doen\u00e7as ou agentes que comprometem o cora\u00e7\u00e3o e determinam o quadro de Insufici\u00eancia Card\u00edaca?<br><\/strong><\/p>\n\n\n\n<p>As principais etiologias da Insufici\u00eancia Card\u00edaca no Brasil s\u00e3o:<\/p>\n\n\n\n<p>Doen\u00e7a ateroscler\u00f3tica coronariana (miocardiopatia isqu\u00eamica);<br>Hipertens\u00e3o arterial (miocardiopatia hipertensiva);<br>Agress\u00e3o mioc\u00e1rdica pelo T. cruzi (miocardiopatia Chag\u00e1sica);<br>Agress\u00e3o mioc\u00e1rdica pelo \u00e1lcool (miocardiopatia alco\u00f3lica);<br>Agress\u00f5es virais (miocardites);<br>Miocardiopatia periparto;<br>Doen\u00e7as valvulares;<br>Cardiopatias cong\u00eanitas.<br>Quando n\u00e3o conseguimos definir a etiologia da dilata\u00e7\u00e3o card\u00edaca, utilizamos a denomina\u00e7\u00e3o de miocardiopatia dilatada idiop\u00e1tica. Na presen\u00e7a de alguma doen\u00e7a gen\u00e9tica ou com comprometimento de membros da mesma fam\u00edlia, podemos utilizar a denomina\u00e7\u00e3o de miocardiopatia gen\u00e9tica ou familiar.<\/p>\n\n\n\n<p><strong>5. Quais s\u00e3o os principais eixos do sistema neuro-hormonal envolvidos na etiopatog\u00eanese da Insufici\u00eancia Card\u00edaca?<br><\/strong>O sistema neuro-hormonal \u00e9 representado pela ativa\u00e7\u00e3o do sistema nervoso aut\u00f4nomo (estimula\u00e7\u00e3o simp\u00e1tica), sistema renina angiotensina-aldosterona (SRAA) e arginina- vasopressina, que produzem subst\u00e2ncias vasoconstritoras e proliferativas que determinam<br>vasoconstric\u00e7\u00e3o, reten\u00e7\u00e3o de s\u00f3dio e \u00e1gua, prolifera\u00e7\u00e3o tecidual, podendo levar a morte celular por necrose e apoptose e consequente repara\u00e7\u00e3o tecidual com a forma\u00e7\u00e3o de fibrose.<\/p>\n\n\n\n<p>Esta ativa\u00e7\u00e3o delet\u00e9ria \u00e9 contrabalan\u00e7ada pela produ\u00e7\u00e3o de subst\u00e2ncias que s\u00e3o vasodilatadoras e antiproliferativas, como o horm\u00f4nio natriur\u00e9tico atrial (BNP), as prostaglandinas vasodilatadoras, a bradicinina e o \u00f3xido n\u00edtrico, que promovem vasodilata\u00e7\u00e3o e aumento da diurese e natriurese.<\/p>\n\n\n\n<p>Com o progredir da doen\u00e7a, estes sistemas ativados passam a atuar de forma delet\u00e9ria, sendo importantes em determinar o fen\u00f4meno de remodela\u00e7\u00e3o ventricular (mudan\u00e7a de forma do cora\u00e7\u00e3o) e aparecimento de sintomas, estando estes sistemas envolvidos nos principais mecanismos de morte destes pacientes, que s\u00e3o a morte s\u00fabita por arritmia ventricular e a Insufici\u00eancia Card\u00edaca refrat\u00e1ria por fal\u00eancia ventricular progressiva.<\/p>\n\n\n\n<p><strong>6. Qual o papel da disfun\u00e7\u00e3o endotelial na patog\u00eanese da Insufici\u00eancia Card\u00edaca?<br><\/strong>Precocemente, mesmo antes do aparecimento dos sintomas, est\u00e1 documentada a presen\u00e7a da disfun\u00e7\u00e3o do endot\u00e9lio vascular na s\u00edndrome de Insufici\u00eancia Card\u00edaca, sendo esta altera\u00e7\u00e3o caracterizada por uma redu\u00e7\u00e3o na capacidade vasodilatadora, maior rigidez da parede vascular e, por fim, uma remodela\u00e7\u00e3o vascular determinada pela hipertrofia da camada m\u00e9dia.<\/p>\n\n\n\n<p>Participam desta disfun\u00e7\u00e3o endotelial a a\u00e7\u00e3o de subst\u00e2ncias vasoconstritoras e proliferativas, como a angiotensina II, a norepinefrina, as prostaglandinas vasoconstritoras, a aldosterona e, principalmente, as endotelinas, que predominam e se intensificam na evolu\u00e7\u00e3o da doen\u00e7a.<\/p>\n\n\n\n<p>Tem participa\u00e7\u00e3o tamb\u00e9m a perda ou a atenua\u00e7\u00e3o da sua resposta vasodilatadora \u00e0 a\u00e7\u00e3o de subst\u00e2ncias como \u00f3xido n\u00edtrico e prostaciclina. A progress\u00e3o da disfun\u00e7\u00e3o endotelial est\u00e1 associada a maior morbidade e mortalidade da Insufici\u00eancia Card\u00edaca.<\/p>\n\n\n\n<p><strong>7. Qual a participa\u00e7\u00e3o da atividade inflamat\u00f3ria na etiopatog\u00eanese da Insufici\u00eancia Card\u00edaca?<br><\/strong>In\u00fameros trabalhos documentam consistentemente um aumento da atividade inflamat\u00f3ria na Insufici\u00eancia Card\u00edaca, sendo esta caracterizada pela eleva\u00e7\u00e3o de subst\u00e2ncias pr\u00f3-inflamat\u00f3rias (citocinas) como as interleucinas (IL) e o fator de necrose tumoral (TNF-alfa).<\/p>\n\n\n\n<p>Est\u00e1 demonstrado que, frente a uma agress\u00e3o celular ou a uma sobrecarga, os mi\u00f3citos passam a expressar genes que codificam a s\u00edntese destas prote\u00ednas inflamat\u00f3rias. A atividade pr\u00f3-inflamat\u00f3ria exacerbada est\u00e1 associada \u00e0 caquexia card\u00edaca e guarda rela\u00e7\u00e3o com a gravidade da doen\u00e7a, e est\u00e1 associada a um maior risco de morte.<\/p>\n\n\n\n<p><strong>8. Quais s\u00e3o os principais sintomas da Insufici\u00eancia Card\u00edaca?<br><\/strong>A s\u00edndrome de Insufici\u00eancia Card\u00edaca \u00e9 caracterizada por um conjunto de sinais e sintomas que estar\u00e3o presentes em graus vari\u00e1veis dependendo da fase evolutiva da doen\u00e7a. A sintomatologia marcante \u00e9 decorrente da queda do d\u00e9bito card\u00edaco que, por sua vez, determina progressiva intoler\u00e2ncia ao esfor\u00e7o, sendo caracterizada pelo sintoma dispneia.<\/p>\n\n\n\n<p>Na evolu\u00e7\u00e3o, observa-se uma tend\u00eancia permanente \u00e0 reten\u00e7\u00e3o de s\u00f3dio e \u00e1gua e surgem os sintomas decorrentes do quadro de congest\u00e3o pulmonar como a ortopneia e a dispneia parox\u00edstica noturna. A congest\u00e3o venosa sist\u00eamica pode determinar sintomas de dor ou desconforto no hipoc\u00f4ndrio direito, pela distens\u00e3o da c\u00e1psula hep\u00e1tica.<\/p>\n\n\n\n<p>S\u00e3o ainda decorrentes do baixo d\u00e9bito cr\u00f4nico fadiga, sonol\u00eancia, tonturas, olig\u00faria, perda da massa muscular e a caquexia card\u00edaca. A presen\u00e7a de arritmias ventriculares e\/ou supraventriculares pode determinar os sintomas de palpita\u00e7\u00f5es e tonturas. A disfun\u00e7\u00e3o ventricular pode se manifestar tamb\u00e9m por arritmia card\u00edaca, s\u00edncope, tromboembolismo sist\u00eamico ou at\u00e9 mesmo a morte s\u00fabita.<\/p>\n\n\n\n<p><strong>9. Quais os principais sinais cl\u00ednicos da s\u00edndrome de Insufici\u00eancia Card\u00edaca?<br><\/strong>O baixo d\u00e9bito card\u00edaco pode determinar palidez, pulsos finos, press\u00e3o arterial convergente, extremidades frias e redu\u00e7\u00e3o da perfus\u00e3o perif\u00e9rica. A congest\u00e3o pulmonar poder\u00e1 determinar o aparecimento de tosse, chiado no peito e intoler\u00e2ncia ao dec\u00fabito baixo. A congest\u00e3o sist\u00eamica se refletir\u00e1 pela presen\u00e7a marcante da estase jugular, hepatomegalia, edema de membros inferiores e, frequentemente, ascite.<\/p>\n\n\n\n<p><strong>10. Como se faz o reconhecimento cl\u00ednico da Insufici\u00eancia Card\u00edaca?<br><\/strong>A anamnese e o exame cl\u00ednico s\u00e3o indispens\u00e1veis para o diagn\u00f3stico apropriado da s\u00edndrome de Insufici\u00eancia Card\u00edaca. Na anamnese s\u00e3o importantes os dados epidemiol\u00f3gicos como doen\u00e7a card\u00edaca na fam\u00edlia, doen\u00e7a reumatol\u00f3gica na inf\u00e2ncia, origem de zona end\u00eamica para doen\u00e7a de Chagas, passado de hipertens\u00e3o arterial, infarto pr\u00e9vio, tratamento quimioter\u00e1pico pr\u00e9vio e ingest\u00e3o de \u00e1lcool. Devemos procurar os sinais e sintomas decorrentes do baixo d\u00e9bito card\u00edaco, da hipertens\u00e3o venocapilar pulmonar, da congest\u00e3o venosa visceral e perif\u00e9rica.<\/p>\n\n\n\n<p>No exame cl\u00ednico devemos buscar os sinais da hipoperfus\u00e3o perif\u00e9rica, de aumento das cavidades card\u00edacas, de sopros e bulhas patol\u00f3gicas e dos fen\u00f4menos congestivos pulmonares e sist\u00eamicos.<\/p>\n\n\n\n<p><strong>11. Quais os sinais no exame f\u00edsico que s\u00e3o sugestivos de Insufici\u00eancia Card\u00edaca?<br><\/strong>Os sinais cl\u00ednicos sugestivos de Insufici\u00eancia Card\u00edaca incluem extremidades frias, perfus\u00e3o perif\u00e9rica lentificada, cianose perif\u00e9rica, pulsos finos ou filiforme, \u00e0s vezes alternante ou arr\u00edtmico, press\u00e3o arterial sist\u00f3lica deprimida ou convergente.<\/p>\n\n\n\n<p>Na avalia\u00e7\u00e3o do prec\u00f3rdio podemos encontrar \u00edctus cordis globoso e desviado para a linha axilar. \u00c9 frequente a presen\u00e7a de taquicardia, as bulhas podem estar hipofon\u00e9ticas (hipossistolia) e na presen\u00e7a de hipertens\u00e3o pulmonar encontramos a hiperfonese de P2.<\/p>\n\n\n\n<p>A presen\u00e7a do ritmo de galope, decorrente da presen\u00e7a de terceira bulha \u00e9 altamente preditiva de disfun\u00e7\u00e3o sist\u00f3lica grave. Devido \u00e0 dilata\u00e7\u00e3o dos an\u00e9is atrioventriculares, s\u00e3o frequentes os sopros de regurgita\u00e7\u00e3o mitral e tric\u00faspide.<\/p>\n\n\n\n<p>A congest\u00e3o pulmonar determina o aparecimento de estertores crepitantes, subcrepitantes e sibilos esparsos. A aboli\u00e7\u00e3o ou redu\u00e7\u00e3o do murm\u00fario vesicular \u00e9 indicativa de derrame pleural, mais frequentemente \u00e0 direita.<\/p>\n\n\n\n<p>A congest\u00e3o sist\u00eamica determina estase jugular, refluxo hepatojugular, hepatomegalia, ascite e edema de membros inferiores. Cabe ressaltar que o exame f\u00edsico nem sempre \u00e9 sens\u00edvel para o diagn\u00f3stico da Insufici\u00eancia Card\u00edaca ou para a sua diferencia\u00e7\u00e3o com outras causas de dispneia, pois nos pacientes est\u00e1veis a maioria destes sinais est\u00e1 ausente.<\/p>\n\n\n\n<p><strong>12- Quais s\u00e3o os exames que devem ser solicitados na avalia\u00e7\u00e3o inicial do paciente com Insufici\u00eancia Card\u00edaca?<br><\/strong>Na avalia\u00e7\u00e3o inicial s\u00e3o importantes alguns exames gerais como dosagem de eletr\u00f3litos (Na+, K+, Mg+), diminu\u00eddos pela a\u00e7\u00e3o dos diur\u00e9ticos. Dosagens de ureia e creatinina &#8211; avaliam a repercuss\u00e3o renal da ICC e a insufici\u00eancia renal concomitante.<\/p>\n\n\n\n<p>A avalia\u00e7\u00e3o hematol\u00f3gica \u00e9 importante para afastar anemia e infec\u00e7\u00e3o, que s\u00e3o fatores que frequentemente agravam o quadro de Insufici\u00eancia Card\u00edaca. A urina I afasta a infec\u00e7\u00e3o urin\u00e1ria e avalia protein\u00faria e glicos\u00faria.<\/p>\n\n\n\n<p>A dosagem de horm\u00f4nios tireiodeanos \u00e9 importante, principalmente nas pacientes do sexo feminino, visto que os dist\u00farbios da tireoide podem ser causa ou agravam o quadro de Insufici\u00eancia Card\u00edaca.<\/p>\n\n\n\n<p>Os exames de avalia\u00e7\u00e3o cardiol\u00f3gica, como eletrocardiograma, radiografia de t\u00f3rax e ecocardiograma, ir\u00e3o nos dar informa\u00e7\u00f5es importantes para diagn\u00f3stico, repercuss\u00e3o, tratamento e progn\u00f3stico da cardiopatia.<\/p>\n\n\n\n<p><strong>13. Quais as informa\u00e7\u00f5es importantes do eletrocardiograma na Insufici\u00eancia Card\u00edaca?<br><\/strong>O eletrocardiograma ir\u00e1 nos fornecer informa\u00e7\u00f5es do ritmo card\u00edaco, pode detectar arritmias ventriculares ou supraventriculares, presen\u00e7a de bloqueios de condu\u00e7\u00e3o, isquemia, necrose (\u00e1reas inativas), sobrecargas de c\u00e2maras (voltagem e desvio de eixo) e pode sugerir uma poss\u00edvel etiologia.<\/p>\n\n\n\n<p>Aproximadamente 20% a 30% dos portadores de Insufici\u00eancia Card\u00edaca se encontram em ritmo de fibrila\u00e7\u00e3o atrial, 20% a 25% t\u00eam bloqueio do ramo esquerdo e a maioria apresenta altera\u00e7\u00f5es da repolariza\u00e7\u00e3o ventricular.<\/p>\n\n\n\n<p>A presen\u00e7a de \u00e1rea inativa \u00e9 indicativa de miocardiopatia isqu\u00eamica e a combina\u00e7\u00e3o de bloqueio de ramo direito associado ao hemibloqueio anterior esquerdo \u00e9 sugestiva de miocardiopatia chag\u00e1sica.<\/p>\n\n\n\n<p>Cabe ressaltar que um eletrocardiograma normal \u00e9 extremamente infrequente nos pacientes com Insufici\u00eancia Card\u00edaca por disfun\u00e7\u00e3o sist\u00f3lica.<\/p>\n\n\n\n<p><strong>14. Quais s\u00e3o os achados mais frequentes na radiografia de t\u00f3rax de um paciente com Insufici\u00eancia Card\u00edaca?<br><\/strong>A presen\u00e7a de cardiomegalia, ou \u00edndice cardiotor\u00e1cico aumentado, \u00e9 indicativa de aumento de cavidades ventriculares e atriais. Pode demonstrar sinais de congest\u00e3o pulmonar como proemin\u00eancia dos hilos, estase vascular, cafaliza\u00e7\u00e3o do fluxo, edema de cisuras, linhas B de Kerley e derrame pleural.<\/p>\n\n\n\n<p>Sinais de hipertens\u00e3o pulmonar, como abaulamento do tronco da art\u00e9ria pulmonar, aumento do di\u00e2metro de ramos pulmonares e oligoemia perif\u00e9rica, podem estar presentes. A radiografia pode ainda visualizar processos de condensa\u00e7\u00e3o por infec\u00e7\u00e3o ou infarto pulmonar ou sugerir causas pulmonares para o sintoma de dispneia.<\/p>\n\n\n\n<div class=\"wp-block-image\"><figure class=\"aligncenter\"><img decoding=\"async\" src=\"https:\/\/static.wixstatic.com\/media\/058283_d9cd802813de43349a552d61044a91dd~mv2.png\/v1\/fill\/w_740,h_234,al_c,q_85,usm_0.66_1.00_0.01,enc_auto\/058283_d9cd802813de43349a552d61044a91dd~mv2.png\" alt=\"Radiografia de t\u00f3rax\"\/><figcaption>Radiografia de t\u00f3rax<\/figcaption><\/figure><\/div>\n\n\n\n<ol class=\"wp-block-list\" start=\"15\"><li><strong> Quando devemos solicitar e quais as contribui\u00e7\u00f5es do ecocardiograma na avalia\u00e7\u00e3o do paciente com Insufici\u00eancia Card\u00edaca?<\/strong><\/li><\/ol>\n\n\n\n<p>O ecocardiograma bidimensional com Doppler \u00e9 o exame imprescind\u00edvel e est\u00e1 recomendado por todos os consensos na avalia\u00e7\u00e3o de qualquer paciente com suspeita de cardiopatia ou com quadro cl\u00ednico sugestivo de Insufici\u00eancia Card\u00edaca.<\/p>\n\n\n\n<p>O ecocardiograma define, com precis\u00e3o, a anatomia card\u00edaca, tamanho das cavidades, espessura das paredes, grau de disfun\u00e7\u00e3o sist\u00f3lica (c\u00e1lculo de fra\u00e7\u00e3o de eje\u00e7\u00e3o) e diast\u00f3lica (ondas de fluxo mitral, veias pulmonares e doppler tecidual), d\u00e9ficits contr\u00e1teis segmentar ou global. Avalia tamb\u00e9m a anatomia e o grau de refluxo ou estenoses valvulares, trombos cavit\u00e1rios e derrame peric\u00e1rdico.<\/p>\n\n\n\n<p>Com o ecocardiograma podemos estimar indiretamente a press\u00e3o sist\u00f3lica da art\u00e9ria pulmonar, as press\u00f5es de enchimento e o d\u00e9bito card\u00edaco. \u00c9 de grande utilidade para definir uma determinada etiologia para a Insufici\u00eancia Card\u00edaca como os defeitos cong\u00eanitos, as les\u00f5es valvulares, as disfun\u00e7\u00f5es segmentares, os processos restritivos ou obliterativos.<\/p>\n\n\n\n<p>Tem grande import\u00e2ncia tamb\u00e9m na evolu\u00e7\u00e3o, para avalia\u00e7\u00e3o das interven\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas, atrav\u00e9s das modifica\u00e7\u00f5es na fra\u00e7\u00e3o de eje\u00e7\u00e3o, di\u00e2metros ventriculares, refluxos valvulares, press\u00e3o pulmonar e press\u00f5es de enchimento.<\/p>\n\n\n\n<p>Com a utiliza\u00e7\u00e3o do Doppler color e tecidual podemos avaliar tamb\u00e9m a complac\u00eancia e o relaxamento e definirmos a presen\u00e7a de altera\u00e7\u00f5es da fun\u00e7\u00e3o diast\u00f3lica. A volemia pode ser estimada pelo calibre e \u00edndice de colabamento da veia cava inferior.<\/p>\n\n\n\n<div class=\"wp-block-image\"><figure class=\"aligncenter\"><img decoding=\"async\" src=\"https:\/\/static.wixstatic.com\/media\/058283_f2cd9a12df6046a19cf31d5ef694915a~mv2.png\/v1\/fill\/w_740,h_390,al_c,lg_1,q_85,enc_auto\/058283_f2cd9a12df6046a19cf31d5ef694915a~mv2.png\" alt=\"Doppler \"\/><\/figure><\/div>\n\n\n\n<ol class=\"wp-block-list\" start=\"16\"><li>Qual a import\u00e2ncia da dosagem do fator natriur\u00e9tico atrial (BNP) na avalia\u00e7\u00e3o do paciente com suspeita de Insufici\u00eancia Card\u00edaca?<\/li><\/ol>\n\n\n\n<p>O fator natriur\u00e9tico atrial (BNP) \u00e9 um pept\u00eddeo produzido exclusivamente pelos mi\u00f3citos atriais e ventriculares em reposta \u00e0 eleva\u00e7\u00e3o das press\u00f5es de enchimento ventricular, e possui a\u00e7\u00f5es natriur\u00e9tica, vasodilatadora e antiproliferativas.<\/p>\n\n\n\n<p>Na Insufici\u00eancia Card\u00edaca descompensada, o BNP se encontra elevado na maioria dos pacientes e guarda uma rela\u00e7\u00e3o muito consistente com a classe funcional e tamb\u00e9m com o progn\u00f3stico. Por apresentar sensibilidade e especificidade elevadas no diagn\u00f3stico de Insufici\u00eancia Card\u00edaca, o BNP tem sido preconizado como um teste muito \u00fatil na avalia\u00e7\u00e3o de pacientes com dispneia na sala de emerg\u00eancia.<\/p>\n\n\n\n<p>\u00c9 crescente tamb\u00e9m na literatura a informa\u00e7\u00e3o de que a dosagem seriada de BNP poder\u00e1 auxiliar o cl\u00ednico como guia terap\u00eautico no manuseio da Insufici\u00eancia Card\u00edaca avan\u00e7ada.<\/p>\n\n\n\n<p>Pela Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia, a dosagem de BNP \u00e9 essencial nos casos em que os achados de anamneses, exame f\u00edsico e exames complementares n\u00e3o conseguem definir o diagn\u00f3stico na sala de emerg\u00eancia.<\/p>\n\n\n\n<p>Deve-se ressaltar que o BNP pode encontrar-se elevado em outras condi\u00e7\u00f5es cl\u00ednicas, como embolia pulmonar, infarto agudo do mioc\u00e1rdio e sepse, sendo necess\u00e1ria cl\u00ednica sugestiva de insufici\u00eancia card\u00edaca para confirma\u00e7\u00e3o do diagn\u00f3stico.<\/p>\n\n\n\n<p>17. Quando devemos indicar o cateterismo card\u00edaco em pacientes com Insufici\u00eancia Card\u00edaca?<br>O cateterismo \u00e9 um exame invasivo e dever\u00e1 ser realizado em situa\u00e7\u00e3o eletiva, ap\u00f3s a compensa\u00e7\u00e3o m\u00e1xima do quadro de Insufici\u00eancia Card\u00edaca. Est\u00e1 indicado principalmente quando se suspeita da etiologia isqu\u00eamica da miocardiopatia ou para avaliar as repercuss\u00f5es das les\u00f5es valvulares cong\u00eanitas ou adquiridas.<\/p>\n\n\n\n<p>18.Em quais situa\u00e7\u00f5es a bi\u00f3psia endomioc\u00e1rdica dever\u00e1 ser indicada na avalia\u00e7\u00e3o da etiologia da disfun\u00e7\u00e3o ventricular?<br>A bi\u00f3psia endomioc\u00e1rdica est\u00e1 indicada em algumas situa\u00e7\u00f5es muito espec\u00edficas, como na suspeita de doen\u00e7as infiltrativas ou de dep\u00f3sitos (amiloidose, hemocromatose, mucop\u00f3lissacaridoses) e na suspeita de miocardites agudas (viral, eosinof\u00edlica, c\u00e9lulas gigantes) e sarcoidose.<\/p>\n\n\n\n<p>19. Como \u00e9 feita e qual a import\u00e2ncia da avalia\u00e7\u00e3o funcional ou o estadiamento da Insufici\u00eancia Card\u00edaca?<br>S\u00e3o importantes no planejamento terap\u00eautico, na avalia\u00e7\u00e3o da resposta ao tratamento e d\u00e3o informa\u00e7\u00f5es sobre o progn\u00f3stico da doen\u00e7a.<\/p>\n\n\n\n<p>A classifica\u00e7\u00e3o funcional amplamente adotada \u00e9 a da NYHA que classifica os pacientes em 4 classes, de acordo com sua limita\u00e7\u00e3o (dispneia) para as atividades habituais:<\/p>\n\n\n\n<p>CF I \u2013 paciente assintom\u00e1tico;<br>CF II \u2013 paciente sintom\u00e1tico somente aos grandes esfor\u00e7os;<br>CF III \u2013 paciente sintom\u00e1tico aos pequenos e m\u00ednimos esfor\u00e7os;<br>CF IV \u2013 paciente com sintomas em repouso.<br>O estadiamento foi proposto pela AHA (American Heart Association) em quatro est\u00e1gios:<\/p>\n\n\n\n<p>Est\u00e1gio A: pacientes portadores de risco elevado para eventos cardiovasculares (hipertensos, diab\u00e9ticos, ateroscler\u00f3ticos), por\u00e9m sem doen\u00e7a card\u00edaca estrutural;<br>Est\u00e1gio B: pacientes com doen\u00e7a card\u00edaca estrutural, por\u00e9m assintom\u00e1ticos;<br>Est\u00e1dio C: pacientes com sintomas leves a moderados;<br>Est\u00e1dio D: pacientes em fase avan\u00e7ada da doen\u00e7a, com sintomas intensos e refrat\u00e1rios ao tratamento cl\u00ednico otimizado.<\/p>\n\n\n\n<ol class=\"wp-block-list\" start=\"20\"><li>Quais os princ\u00edpios gerais a serem obedecidos no tratamento da Insufici\u00eancia Card\u00edaca?<\/li><\/ol>\n\n\n\n<p>O tratamento da Insufici\u00eancia Card\u00edaca deve ser norteado atrav\u00e9s das seguintes recomenda\u00e7\u00f5es:<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\"><li>Tentar determinar a etiologia e, se poss\u00edvel, corrigir a causa da disfun\u00e7\u00e3o ventricular;<\/li><li>Afastar os fatores agravantes e\/ou precipitante da Insufici\u00eancia Card\u00edaca;<\/li><li>Orientar o paciente e familiares sobre a gravidade da doen\u00e7a, ressaltar a import\u00e2ncia da dieta hiposs\u00f3dica, restri\u00e7\u00e3o h\u00eddrica, atividade f\u00edsica e ader\u00eancia ao tratamento medicamentoso.<\/li><\/ul>\n\n\n\n<ol class=\"wp-block-list\" start=\"21\"><li>&#8211; Quais s\u00e3o os principais fatores agravantes ou precipitantes da descompensa\u00e7\u00e3o card\u00edaca?<\/li><\/ol>\n\n\n\n<p>Os principais fatores agravantes ou precipitantes de Insufici\u00eancia Card\u00edaca s\u00e3o listados na tabela 1.<\/p>\n\n\n\n<div class=\"wp-block-image\"><figure class=\"aligncenter is-resized\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" src=\"https:\/\/static.wixstatic.com\/media\/058283_b49bf5aeade546debb292e7a3b338f8b~mv2.png\/v1\/fill\/w_740,h_310,al_c,lg_1,q_85,enc_auto\/058283_b49bf5aeade546debb292e7a3b338f8b~mv2.png\" alt=\"Fatores agravantes ou precipitantes de insufici\u00eancia card\u00edaca\" width=\"740\" height=\"310\"\/><\/figure><\/div>\n\n\n\n<ol class=\"wp-block-list\" start=\"22\"><li>Quais s\u00e3o os objetivos a serem alcan\u00e7ados no tratamento da Insufici\u00eancia Card\u00edaca?<\/li><\/ol>\n\n\n\n<p>O tratamento medicamentoso e ambulatorial dos pacientes com Insufici\u00eancia Card\u00edaca sintom\u00e1tica tem a finalidade de aliviar os sinais e sintomas congestivos, aumentar a toler\u00e2ncia ao esfor\u00e7o, melhorar a qualidade de vida, reduzir hospitaliza\u00e7\u00f5es, diminuir a velocidade da dilata\u00e7\u00e3o ventricular (remodela\u00e7\u00e3o), controlar as arritmias ventriculares e supraventriculares e prolongar a vida.<\/p>\n\n\n\n<ol class=\"wp-block-list\" start=\"23\"><li>Qual a import\u00e2ncia da dieta hiposs\u00f3dica e da restri\u00e7\u00e3o h\u00eddrica para os portadores de Insufici\u00eancia Card\u00edaca?<\/li><\/ol>\n\n\n\n<p>Na fisiopatologia da Insufici\u00eancia Card\u00edaca se verifica uma tend\u00eancia permanente para a reten\u00e7\u00e3o de s\u00f3dio e \u00e1gua, que ser\u00e3o respons\u00e1veis pela hipervolemia e consequentes fen\u00f4menos congestivos.<\/p>\n\n\n\n<p>A congest\u00e3o \u00e9 respons\u00e1vel pela maioria dos sintomas e \u00e9 a principal causa de hospitaliza\u00e7\u00e3o por Insufici\u00eancia Card\u00edaca descompensada. A hipervolemia tamb\u00e9m agrava a dilata\u00e7\u00e3o ventricular e aumenta o refluxo das valvulares atrioventriculares.<\/p>\n\n\n\n<p>Portanto, para os pacientes sintom\u00e1ticos e, principalmente, se existe alguma evid\u00eancia de congest\u00e3o pulmonar e\/ou sist\u00eamica, recomenda-se uma dieta com 2 gramas de sal e restri\u00e7\u00e3o h\u00eddrica.<\/p>\n\n\n\n<ol class=\"wp-block-list\" start=\"24\"><li>Quais os princ\u00edpios a serem obedecidos na utiliza\u00e7\u00e3o dos diur\u00e9ticos no tratamento da Insufici\u00eancia Card\u00edaca?<\/li><\/ol>\n\n\n\n<p>A despeito de n\u00e3o existirem estudos de grande impacto avaliando os seus efeitos sobre a mortalidade da insufici\u00eancia card\u00edaca, os diur\u00e9ticos s\u00e3o drogas fundamentais e indispens\u00e1veis no manuseio dos pacientes. N\u00e3o devem ser usados como monoterapia, seu \u00fanico efeito \u00e9 o alivio ou a preven\u00e7\u00e3o da congest\u00e3o. Devem ser usados em doses fracionadas, ao longo do dia, e em doses elevadas nos casos mais graves.<\/p>\n\n\n\n<p>Para os pacientes refrat\u00e1rios e descompensados \u00e9 recomendada a infus\u00e3o venosa intermitente ou cont\u00ednua em altas doses e a associa\u00e7\u00e3o de diur\u00e9ticos de al\u00e7a com tiaz\u00eddicos.<\/p>\n\n\n\n<p>&nbsp;Devemos monitorar os efeitos colaterais como hipopotassemia, hipomagnesemia, hiponatremia, alcalose metab\u00f3lica, hipovolemia e piora da fun\u00e7\u00e3o renal.<\/p>\n\n\n\n<ol class=\"wp-block-list\" start=\"25\"><li>&#8211; Quais s\u00e3o os fatores associados \u00e0 resist\u00eancia aos diur\u00e9ticos na Insufici\u00eancia Card\u00edaca?<\/li><\/ol>\n\n\n\n<p>Na Insufici\u00eancia Card\u00edaca descompensada n\u00e3o \u00e9 infrequente encontrarmos pacientes refrat\u00e1rios \u00e0 a\u00e7\u00e3o dos diur\u00e9ticos. As principais causas de refratariedade s\u00e3o a deteriora\u00e7\u00e3o hemodin\u00e2mica com hipotens\u00e3o grave, piora da fun\u00e7\u00e3o renal, acidose metab\u00f3lica, hiponatremia, hipoalbuminemia e uso de drogas nefrot\u00f3xicas, como anti-inflamat\u00f3rio n\u00e3o hormonal e aminoglicos\u00eddeos, e as drogas que promovem reten\u00e7\u00e3o h\u00eddrica, como gliotazona e corticoide.<\/p>\n\n\n\n<ol class=\"wp-block-list\" start=\"26\"><li>&#8211; Quais os diur\u00e9ticos que dispomos para tratamento da Insufici\u00eancia Card\u00edaca?<\/li><\/ol>\n\n\n\n<p>A maioria dos pacientes necessita de diur\u00e9ticos de al\u00e7a como a furosemida em doses de 40 a 320 mg\/dia pela via oral, doses de 60 a 320 mg\/dia pela via endovenosa e dose de 40 a 160 mg \/hora em infus\u00e3o continua.<\/p>\n\n\n\n<p>Os diur\u00e9ticos tiaz\u00eddicos s\u00e3o usados somente pela via oral em dose de 25 a 50 mg\/dia, geralmente associados aos diur\u00e9ticos de al\u00e7a com o objetivo de potencializa\u00e7\u00e3o do efeito.<\/p>\n\n\n\n<p>A espironolactona tem pouca pot\u00eancia diur\u00e9tica, mas \u00e9 muito importante nas fases avan\u00e7adas da doen\u00e7a, quando pode ter efeito diur\u00e9tico adicional e reduzir a morbidade e a mortalidade da Insufici\u00eancia Card\u00edaca.<\/p>\n\n\n\n<p>Como efeito colateral pode causar hiperpotassema, principalmente em pacientes com insufici\u00eancia renal.<\/p>\n\n\n\n<ol class=\"wp-block-list\" start=\"27\"><li>&#8211; Qual o impacto do digital no tratamento da Insufici\u00eancia Card\u00edaca e quando devemos utiliz\u00e1-lo?<\/li><\/ol>\n\n\n\n<p>O papel do digital no tratamento da Insufici\u00eancia Card\u00edaca foi redefinido com os resultados do estudo DIG-TRIAL, que demonstrou que o digital reduz a morbidade e n\u00e3o altera a mortalidade.<\/p>\n\n\n\n<p>Portanto, a utiliza\u00e7\u00e3o do digital est\u00e1 reservada somente para os pacientes que permanecem sintom\u00e1ticos, ap\u00f3s a otimiza\u00e7\u00e3o com os inibidores da ECA, betabloqueador e antagonista da aldosterona.<\/p>\n\n\n\n<p>Pode ser \u00fatil tamb\u00e9m no controle de arritmias supraventriculares e, pela via endovenosa, na Insufici\u00eancia Card\u00edaca descompensada. Devemos utilizar a digoxina na dose de 0,125 a 0,25 mg\/dia e manter o n\u00edvel s\u00e9rico de 0,5 a 1,0 ng\/dl. Lembrar que os pacientes idosos, as mulheres e os portadores de insufici\u00eancia renal s\u00e3o subgrupos de maior risco para intoxica\u00e7\u00e3o digit\u00e1lica.<\/p>\n\n\n\n<ol class=\"wp-block-list\" start=\"28\"><li>&#8211; Qual o impacto dos inibidores da ECA no tratamento da Insufici\u00eancia Card\u00edaca?<\/li><\/ol>\n\n\n\n<p>V\u00e1rios estudos multic\u00eantricos e randomizados, com casu\u00edstica de mais de 30 mil pacientes, consolidaram a utiliza\u00e7\u00e3o desta droga no tratamento da Insufici\u00eancia Card\u00edaca.<\/p>\n\n\n\n<p>Estas drogas s\u00e3o fundamentais para o tratamento, pois atuam na preven\u00e7\u00e3o da Insufici\u00eancia Card\u00edaca, no al\u00edvio dos sintomas, na melhora hemodin\u00e2mica, na remodela\u00e7\u00e3o ventricular, na redu\u00e7\u00e3o de hospitaliza\u00e7\u00e3o e na redu\u00e7\u00e3o de mortalidade.<\/p>\n\n\n\n<p>29. Para quem e como devemos utilizar os inibidores da ECA?<br>Esta droga est\u00e1 indicada para todos os pacientes com disfun\u00e7\u00e3o ventricular sintom\u00e1tica ou assintom\u00e1tica e tamb\u00e9m para os pacientes de risco para desenvolver doen\u00e7a cardiovascular (hipertensos e diab\u00e9ticos), com o objetivo de prevenir a Insufici\u00eancia Card\u00edaca. Devemos utilizar doses otimizadas que foram testadas nos estudos cl\u00ednicos:<\/p>\n\n\n\n<p>captopril: 100 a 150 mg\/dia;<br>enalapril: 20 a 40 mg\/dia;<br>lisinopril: 20 a 40 mg\/dia.<br>Devemos iniciar com doses baixas em pacientes hipotensos e com insufici\u00eancia renal, monitorando eletr\u00f3litos e a fun\u00e7\u00e3o renal.<\/p>\n\n\n\n<ol class=\"wp-block-list\" start=\"30\"><li>&#8211; Quais s\u00e3o os principais efeitos colaterais com a utiliza\u00e7\u00e3o dos inibidores da ECA?<\/li><\/ol>\n\n\n\n<p>Essa droga \u00e9 bem tolerada pela maioria dos pacientes. Os efeitos colaterais mais frequentes s\u00e3o tosse, hipotens\u00e3o postural e piora da fun\u00e7\u00e3o renal. A tosse ocorre em aproximadamente 15% a 20% dos pacientes, geralmente nas primeiras semanas de uso, de pouca intensidade e que tende a diminuir na evolu\u00e7\u00e3o, sendo tolerada pela maioria dos pacientes. Na nossa experi\u00eancia s\u00e3o poucos os pacientes em que temos que suspender a droga por este efeito colateral.<\/p>\n\n\n\n<p>A hipotens\u00e3o postural sintom\u00e1tica \u00e9 pouco frequente mesmo com o uso de doses elevadas; geralmente est\u00e1 presente em pacientes mais graves, mais hipotensos previamente e principalmente nos pacientes hipovol\u00eamicos. Contornamos este problema iniciando com doses mais baixas, com aumento gradual e reduzimos o diur\u00e9tico se houver suspeita de hipovolemia.<\/p>\n\n\n\n<p>A piora da fun\u00e7\u00e3o renal pode ocorrer no in\u00edcio do tratamento, geralmente em pacientes j\u00e1 com fun\u00e7\u00e3o renal alterada de base, e tende a se estabilizar e retornar para os valores de creatinina basal.<\/p>\n\n\n\n<p>Assim, a presen\u00e7a de insufici\u00eancia renal n\u00e3o \u00e9 contraindica\u00e7\u00e3o para utiliza\u00e7\u00e3o dos IECA e tamb\u00e9m n\u00e3o \u00e9 motivo para sua suspens\u00e3o. Pelo contr\u00e1rio, existe evid\u00eancia consistente na literatura que os IECA interferem favoravelmente na hist\u00f3ria da nefropatia de qualquer etiologia.<\/p>\n\n\n\n<p>As contraindica\u00e7\u00f5es absolutas para utiliza\u00e7\u00e3o dos IECA s\u00e3o estenose de art\u00e9ria renal bilateral, gravidez, pot\u00e1ssio maior que 5,5, creatinina maior que 3,5,clearance de creatinina &lt;20 ml.<\/p>\n\n\n\n<ol class=\"wp-block-list\" start=\"31\"><li>&#8211; Quais s\u00e3o as recomenda\u00e7\u00f5es para a utiliza\u00e7\u00e3o dos bloqueadores do receptor de angiotensina II na Insufici\u00eancia Card\u00edaca?<\/li><\/ol>\n\n\n\n<p>Est\u00e3o indicados formalmente para os pacientes que n\u00e3o toleram os inibidores da ECA. Estudos recentes demonstram que a associa\u00e7\u00e3o de inibidores da ECA com bloqueadores dos receptores de angiotensina II reduzem a morbidade e a mortalidade dos pacientes com Insufici\u00eancia Card\u00edaca sintom\u00e1tica, por\u00e9m aumentam a incid\u00eancia de efeitos colaterais, como hipotens\u00e3o sintom\u00e1tica e piora da fun\u00e7\u00e3o renal.<\/p>\n\n\n\n<p>Portanto, nos pacientes muitos sintom\u00e1ticos e j\u00e1 com doses otimizadas do inibidor da ECA, pode-se associar o bloqueador do receptor AT2 e recomenda-se a monitora\u00e7\u00e3o da fun\u00e7\u00e3o renal e de eletr\u00f3litos.<\/p>\n\n\n\n<ol class=\"wp-block-list\" start=\"32\"><li>Quais s\u00e3o as recomenda\u00e7\u00f5es para a utiliza\u00e7\u00e3o de bloqueadores do receptor de angiotensina II associado a receptor da neprilisina<\/li><\/ol>\n\n\n\n<p>Indicados nos pacientes que permanecem sintom\u00e1ticos mesmo ap\u00f3s doses altas IECA.<\/p>\n\n\n\n<ol class=\"wp-block-list\" start=\"33\"><li>&#8211; Qual o impacto dos bloqueadores dos receptores de aldosterona (espironolactona e eplerenone) na hist\u00f3ria natural da Insufici\u00eancia Card\u00edaca?<\/li><\/ol>\n\n\n\n<p>Na fisiopatologia da Insufici\u00eancia Card\u00edaca, a aldosterona se encontra elevada pela ativa\u00e7\u00e3o do SRAA, pela sua produ\u00e7\u00e3o no mioc\u00e1rdio e na parede vascular e pela redu\u00e7\u00e3o da sua metaboliza\u00e7\u00e3o hep\u00e1tica.<\/p>\n\n\n\n<p>A aldosterona desempenha um papel importante por atuar na reten\u00e7\u00e3o de s\u00f3dio e \u00e1gua, na excre\u00e7\u00e3o de pot\u00e1ssio e magn\u00e9sio, determinar hipertrofia mioc\u00e1rdica e de parede vascular e, principalmente, interferir desfavoravelmente no processo de remodela\u00e7\u00e3o ventricular e vascular, estimulando a forma\u00e7\u00e3o de fibrose.<\/p>\n\n\n\n<p>&nbsp;A utiliza\u00e7\u00e3o da espironolactona em pacientes com Insufici\u00eancia Card\u00edaca sintom\u00e1tica promove significativa redu\u00e7\u00e3o de morbidade e mortalidade. A utiliza\u00e7\u00e3o do eplerenone, um antagonista mais seletivo do receptor de aldosterona, em pacientes com disfun\u00e7\u00e3o ventricular, ap\u00f3s infarto do mioc\u00e1rdio, reduz significantemente a morbidade e a mortalidade, com grande impacto da redu\u00e7\u00e3o de morte s\u00fabita, mas n\u00e3o est\u00e1 dispon\u00edvel no Brasil.<\/p>\n\n\n\n<ol class=\"wp-block-list\" start=\"34\"><li>&#8211; Quando e como utilizar a espironolactona na Insufici\u00eancia Card\u00edaca?<\/li><\/ol>\n\n\n\n<p>Sua utiliza\u00e7\u00e3o est\u00e1 recomendada para todos os pacientes com disfun\u00e7\u00e3o ventricular sintom\u00e1tica na dose de 25 a 50 mg\/dia. Seus principais efeitos colaterais s\u00e3o:<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\"><li>Ginecomastia: ocorre em aproximadamente 10% dos pacientes tratados e \u00e9 geralmente bem tolerada.<\/li><\/ul>\n\n\n\n<p>\u00b7&nbsp;Hiperpotassemia: ocorre em aproximadamente 2% a 5% pacientes, principalmente naqueles com fun\u00e7\u00e3o renal alterada ou muito idosos. Nestes pacientes utiliza-se a dose de 25 mg\/dia, monitorando-se o pot\u00e1ssio s\u00e9rico nas primeiras semanas.<\/p>\n\n\n\n<p>Contraindica\u00e7\u00f5es: creatinina&nbsp; &gt;2,5 ou pot\u00e1ssio &gt; 5,9.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;<\/p>\n\n\n\n<ol class=\"wp-block-list\" start=\"35\"><li>&#8211; Qual o impacto dos betabloqueadores no tratamento da Insufici\u00eancia Card\u00edaca?<\/li><\/ol>\n\n\n\n<p>A ativa\u00e7\u00e3o simp\u00e1tica est\u00e1 presente frente a qualquer grau de disfun\u00e7\u00e3o ventricular e exerce uma s\u00e9rie de efeitos delet\u00e9rios na evolu\u00e7\u00e3o da doen\u00e7a. A ativa\u00e7\u00e3o simp\u00e1tica \u00e9 mediada pela eleva\u00e7\u00e3o dos n\u00edveis circulantes e tecidual de catecolaminas, que determinam vasoconstric\u00e7\u00e3o, isquemia, taquicardia, aumento do consumo de oxig\u00eanio, apoptose e miocitonecrose. Na ativa\u00e7\u00e3o simp\u00e1tica existe uma regula\u00e7\u00e3o para baixo dos receptores beta-1 adren\u00e9rgicos e consequente queda do desempenho card\u00edaco.<\/p>\n\n\n\n<p>V\u00e1rios estudos multic\u00eantricos e randomizados demonstraram efeitos extraordinariamente ben\u00e9ficos deste f\u00e1rmaco na morbidade e na mortalidade da Insufici\u00eancia Card\u00edaca, com redu\u00e7\u00e3o dos sintomas, aumento da fra\u00e7\u00e3o de eje\u00e7\u00e3o, redu\u00e7\u00e3o dos volumes e di\u00e2metros ventriculares e redu\u00e7\u00e3o de morte por fal\u00eancia ventricular e, principalmente, por redu\u00e7\u00e3o da morte s\u00fabita.<\/p>\n\n\n\n<ol class=\"wp-block-list\" start=\"36\"><li>&#8211; Quais os betabloqueadores e que doses devemos utilizar no tratamento da Insufici\u00eancia Card\u00edaca?<\/li><\/ol>\n\n\n\n<p>Os grandes estudos utilizaram os betabloqueadores seletivos de segunda gera\u00e7\u00e3o metoprolol e bisoprolol e o betabloqueador n\u00e3o seletivo de terceira gera\u00e7\u00e3o carvedilol; este, al\u00e9m do efeito de bloqueador dos receptores adren\u00e9rgicos, possui efeitos acilares de vasodilata\u00e7\u00e3o pelo bloqueio alfa perif\u00e9rico e antioxidante. N\u00e3o est\u00e1 demonstrado benef\u00edcio maior de uma droga sobre a outra.<\/p>\n\n\n\n<p>As doses preconizadas s\u00e3o aquelas utilizadas pelos trials:<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\"><li>metoprolol: 200 mg\/dia;<\/li><li>bisoprolol: 10 mg\/dia;<\/li><li>carvedilol 50 mg\/dia.<\/li><\/ul>\n\n\n\n<p>Devemos iniciar o tratamento com o paciente compensado, sem congest\u00e3o e sem estar usando drogas vasoativas. Iniciamos com doses baixas, com aumentos semanais e procuramos atingir as doses plenas em 4 a 6 semanas.<\/p>\n\n\n\n<p>Ressaltamos que nos pacientes mais graves pode ocorrer piora inicial dos sintomas de Insufici\u00eancia Card\u00edaca, e s\u00f3 vamos observar os efeitos ben\u00e9ficos plenos ap\u00f3s alguns meses de tratamento.<\/p>\n\n\n\n<ol class=\"wp-block-list\" start=\"37\"><li>&#8211; Quais s\u00e3o as contraindica\u00e7\u00f5es para o uso dos betabloqueadores no tratamento da Insufici\u00eancia Card\u00edaca?<\/li><\/ol>\n\n\n\n<p>A rigor n\u00e3o existem contraindica\u00e7\u00f5es absolutas, existem situa\u00e7\u00f5es de maior risco para efeitos adversos. De modo geral, 80% a 90% dos portadores de Insufici\u00eancia Card\u00edaca toleram o tratamento otimizado com betabloqueador.<\/p>\n\n\n\n<p>Estas drogas demonstram efeitos ben\u00e9ficos em pacientes de ambos os sexos, em idosos, com cardiopatia isqu\u00eamica e n\u00e3o isqu\u00eamica, em qualquer classe funcional e s\u00e3o bem toleradas por diab\u00e9ticos, pulmonares cr\u00f4nicos e portadores de vasculopatia perif\u00e9rica.<\/p>\n\n\n\n<p>Os efeitos adversos mais frequentes s\u00e3o fraqueza, hipotens\u00e3o arterial, bradicardia, broncoespasmo e piora dos sintomas de Insufici\u00eancia Card\u00edaca. Estes, geralmente, s\u00e3o transit\u00f3rios e raramente impossibilitam a otimiza\u00e7\u00e3o do tratamento.<\/p>\n\n\n\n<p>A bradicardia sinusal em repouso n\u00e3o \u00e9 contraindica\u00e7\u00e3o para uso do betabloqueador. Nesta situa\u00e7\u00e3o, devemos avaliar a frequ\u00eancia card\u00edaca em esfor\u00e7o, suspender drogas dromotr\u00f3picas negativas (digital e amiodarona) e na vig\u00eancia de bloqueios atrioventriculares avan\u00e7ados devemos considerar o implante de marcapasso.<\/p>\n\n\n\n<p>O bisoprolol \u00e9 mais bem toletado nos pacientes pneumopatas.<\/p>\n\n\n\n<ol class=\"wp-block-list\" start=\"38\"><li>&#8211; No in\u00edcio do tratamento da Insufici\u00eancia Card\u00edaca devemos otimizar primeiro o inibidor da ECA ou o betabloqueador?<\/li><\/ol>\n\n\n\n<p>Ambas as drogas exercem impacto altamente positivo sobre a morbidade e a mortalidade dos pacientes com Insufici\u00eancia Card\u00edaca. Estudo recente demonstra que a otimiza\u00e7\u00e3o pode ser iniciada com qualquer uma das duas. Nos pacientes mais est\u00e1veis podemos inclusive promover a otimiza\u00e7\u00e3o simult\u00e2nea de ambas.<\/p>\n\n\n\n<ol class=\"wp-block-list\" start=\"39\"><li>\u2013Qual a indica\u00e7\u00e3o para o uso de ivabradina na Insufici\u00eancia Card\u00edaca?<\/li><\/ol>\n\n\n\n<p>Seu uso est\u00e1 indicado para os pacientes, que a despeito do uso de IECA, beta-bloqueador e inibidor da aldosterona na dose m\u00e1xima toler\u00e1vel, ainda permane\u00e7am sintom\u00e1ticos, com FC &gt;70bpm e fra\u00e7\u00e3o de eje\u00e7\u00e3o menor que 35%.<\/p>\n\n\n\n<ol class=\"wp-block-list\" start=\"40\"><li>Em que situa\u00e7\u00f5es devemos indicar a anticoagula\u00e7\u00e3o oral para os pacientes com Insufici\u00eancia Card\u00edaca?<\/li><\/ol>\n\n\n\n<p>A anticoagula\u00e7\u00e3o est\u00e1 indicada para os subgrupos que apresentam maior risco de fen\u00f4menos tromboemb\u00f3licos como tromboembolismo pregresso, fibrila\u00e7\u00e3o atrial e presen\u00e7a de trombo cavit\u00e1rio. \u00c9 muito importante n\u00e3o esquecer-se da profilaxia para trombose venosa profunda nos pacientes com Insufici\u00eancia Card\u00edaca descompensada quando s\u00e3o hospitalizados.<\/p>\n\n\n\n<ol class=\"wp-block-list\" start=\"41\"><li>&#8211; Como devemos tratar as arritmias ventriculares (extrass\u00edstoles ventriculares e taquicardia n\u00e3o sustentada) nos portadores de disfun\u00e7\u00e3o ventricular?<\/li><\/ol>\n\n\n\n<p>Estas arritmias est\u00e3o presentes em mais de 80% dos portadores de disfun\u00e7\u00e3o ventricular moderada a grave. N\u00e3o dispomos de nenhuma droga com propriedade antiarr\u00edtmica eficaz e, a maioria das existentes, aumentam o risco de morte pelos seus efeitos pro-arr\u00edtmicos.<\/p>\n\n\n\n<p>&nbsp;A amiodarona n\u00e3o reduz o risco de morte nesta popula\u00e7\u00e3o e, portanto, n\u00e3o deve ser utilizada neste contexto. \u00c9 importante destacar que os betabloqueadores e a espironolactona t\u00eam impacto favor\u00e1vel na redu\u00e7\u00e3o do risco de morte s\u00fabita.<\/p>\n\n\n\n<ol class=\"wp-block-list\" start=\"42\"><li>&#8211; Quando devemos indicar a terap\u00eautica de ressincroniza\u00e7\u00e3o ventricular com marcapasso multis\u00edtio na Insufici\u00eancia Card\u00edaca?<\/li><\/ol>\n\n\n\n<p>Aproximadamente 20% a 25% dos portadores de Insufici\u00eancia Card\u00edaca avan\u00e7ada apresentam bloqueio completo do ramo esquerdo (QRS&gt;120 ms). A presen\u00e7a de bloqueio do ramo esquerdo est\u00e1 associada a uma grande probabilidade de existir dissincronia interventricular e esta determina redu\u00e7\u00e3o do desempenho ventricular e favorece a insufici\u00eancia mitral.<\/p>\n\n\n\n<p>A ressincroniza\u00e7\u00e3o com marcapasso biventricular determina melhora hemodin\u00e2mica, aumento de fra\u00e7\u00e3o de eje\u00e7\u00e3o e redu\u00e7\u00e3o da insufici\u00eancia mitral. Os estudos randomizados e multic\u00eantricos demonstraram que a terapia de ressincroniza\u00e7\u00e3o determina melhora da classe funcional, aumento da toler\u00e2ncia ao esfor\u00e7o, redu\u00e7\u00e3o de hospitaliza\u00e7\u00e3o e redu\u00e7\u00e3o de mortalidade.<\/p>\n\n\n\n<p>Os crit\u00e9rios para sua indica\u00e7\u00e3o s\u00e3o pacientes com Insufici\u00eancia Card\u00edaca avan\u00e7ada (CF III e IV), com fra\u00e7\u00e3o de eje\u00e7\u00e3o &lt;35%, com QRS&gt;120 ms e com dissincornia comprovada no ecocardiograma, de prefer\u00eancia com a t\u00e9cnica do Doppler tecidual.<\/p>\n\n\n\n<ol class=\"wp-block-list\" start=\"43\"><li>&#8211; Quando devemos indicar o implante do cardiodesfibrilador (CDI) nos portadores de disfun\u00e7\u00e3o ventricular?<\/li><\/ol>\n\n\n\n<p>O cardiodesfibrilador, dispositivo de alt\u00edssimo custo, est\u00e1 indicado para os pacientes recuperados de morte s\u00fabita e para portadores de taquicardia ventricular sustentada (preven\u00e7\u00e3o secund\u00e1ria de morte s\u00fabita), como preven\u00e7\u00e3o secund\u00e1ria.<\/p>\n\n\n\n<p>Nesta popula\u00e7\u00e3o de alto risco, existe forte evid\u00eancia de redu\u00e7\u00e3o de mortalidade e custo-efetividade aceit\u00e1vel. A despeito de existir evid\u00eancia de redu\u00e7\u00e3o de mortalidade com implante de CDI na preven\u00e7\u00e3o prim\u00e1ria da morte s\u00fabita (pacientes com fra\u00e7\u00e3o de eje\u00e7\u00e3o &lt;30% e classe funcional II e III), a sua implementa\u00e7\u00e3o nesta popula\u00e7\u00e3o n\u00e3o tem custo-efetividade aceit\u00e1vel em termos de sa\u00fade p\u00fablica em nosso meio.<\/p>\n\n\n\n<ol class=\"wp-block-list\" start=\"44\"><li>&#8211; Qual \u00e9 a abordagem para os pacientes com Insufici\u00eancia Card\u00edaca descompensada?<\/li><\/ol>\n\n\n\n<p>A Insufici\u00eancia Card\u00edaca cr\u00f4nica \u00e9 uma doen\u00e7a progressiva e, a despeito do tratamento otimizado, os pacientes podem apresentar descompensa\u00e7\u00e3o do quadro de Insufici\u00eancia Card\u00edaca com necessidade de hospitaliza\u00e7\u00e3o.<\/p>\n\n\n\n<p>O primeiro passo \u00e9 tentar identificar a causa da descompensa\u00e7\u00e3o: n\u00e3o ader\u00eancia ao tratamento, uso de subdoses da medica\u00e7\u00e3o, uso de anti-inflamat\u00f3rios n\u00e3o hormonais, piora da fun\u00e7\u00e3o renal, infec\u00e7\u00e3o respirat\u00f3ria, tromboemboslismo pulmonar, isquemia mioc\u00e1rdica e arritmias ventriculares ou supraventriculares.<\/p>\n\n\n\n<p>Na avalia\u00e7\u00e3o inicial devemos tentar determinar o perfil hemodin\u00e2mico do paciente. Os pacientes com sintomas predominantes de congest\u00e3o e sem sinais de baixo d\u00e9bito (perfil quente e \u00famido) ir\u00e3o receber diur\u00e9tico endovenoso e vasodilatador.<\/p>\n\n\n\n<p>J\u00e1 os pacientes com sintomas de baixo d\u00e9bito card\u00edaco predominante (perfil frio e seco) dever\u00e3o receber drogas inotr\u00f3picas pela via venosa, como a dobutamina na dose de 5 a 10 mcg\/kg\/dia.<\/p>\n\n\n\n<p>Ressaltamos que \u00e9 importante manter a medica\u00e7\u00e3o em uso e n\u00e3o suspender o betabloqueador. Os pacientes com quadros congestivos graves podem necessitar de furosemida endovenosa cont\u00ednua nas doses de 10 a 40 mg\/hora ou serem submetidos \u00e0 ultrafiltra\u00e7\u00e3o.<\/p>\n\n\n\n<ol class=\"wp-block-list\" start=\"45\"><li>&#8211; Quais as formas de tratamento cir\u00fargico da Insufici\u00eancia Card\u00edaca?<\/li><\/ol>\n\n\n\n<p>Em todos os pacientes com disfun\u00e7\u00e3o ventricular, devemos procurar doen\u00e7as trat\u00e1veis pelas cirurgias convencionais. As les\u00f5es org\u00e2nicas valvulares (estenoses ou insufici\u00eancias) devem ser abordadas cirurgicamente, mesmo na vig\u00eancia de disfun\u00e7\u00e3o ventricular severa. A miocardiopatia isqu\u00eamica devera ser tratada com revasculariza\u00e7\u00e3o cir\u00fargica ou percut\u00e2nea.<\/p>\n\n\n\n<p>Extensas \u00e1reas de fibrose e o aneurisma ventricular devem ser ressecados para promover a remodela\u00e7\u00e3o ventricular reversa. O transplante card\u00edaco \u00e9 o \u00fanico procedimento cir\u00fargico amplamente aceito para o tratamento da Insufici\u00eancia Card\u00edaca avan\u00e7ada e refrat\u00e1ria ao tratamento cl\u00ednico otimizado.<\/p>\n\n\n\n<ol class=\"wp-block-list\" start=\"46\"><li>&#8211; Quando devemos encaminhar o paciente com insufici\u00eancia para uma avalia\u00e7\u00e3o para poss\u00edvel transplante card\u00edaco?<\/li><\/ol>\n\n\n\n<p>Com a otimiza\u00e7\u00e3o da terap\u00eautica medicamentosa com inibidores da ECA, espironolactona, betabloqueadores e diur\u00e9ticos a maioria dos pacientes com disfun\u00e7\u00e3o ventricular permanece est\u00e1vel e pouco sintom\u00e1tico.<\/p>\n\n\n\n<p>Devemos encaminhar, para um poss\u00edvel transplante card\u00edaco, somente os pacientes com disfun\u00e7\u00e3o ventricular grave, fra\u00e7\u00e3o de eje\u00e7\u00e3o &lt;30%, que a despeito do tratamento cl\u00ednico otimizado, permanecem muito sintom\u00e1ticos (CF III e IV), com baixa toler\u00e2ncia ao esfor\u00e7o (VO2 &lt; 12 ml\/kg\/min), com hospitaliza\u00e7\u00f5es frequentes por descompensa\u00e7\u00e3o da Insufici\u00eancia Card\u00edaca, e pacientes com arritmia ventricular de alto risco.<\/p>\n\n\n\n<ol class=\"wp-block-list\" start=\"47\"><li>&#8211; Leitura recomendada<\/li><\/ol>\n\n\n\n<p>ACC\/AHA 2017 \u2013 Guideline update for diagnosis and management of chronic heart failure in&nbsp; the adult.&nbsp;<a href=\"http:\/\/www.americanheart.org\/\"><strong>www.americanheart.org.<\/strong><\/a><\/p>\n\n\n\n<p>ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2016.<\/p>\n\n\n\n<p><a href=\"http:\/\/www.escardio.org\/\">www.escardio.org<\/a><\/p>\n\n\n\n<p>IV diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia para o diagn\u00f3stico e tratamento da insufici\u00eancia cardiac aguda e cr\u00f4nica.&nbsp;<em>Arq Bras Cardiol&nbsp;<\/em>2018;111(supl 3):436-539.&nbsp;<a href=\"http:\/\/www.cardiol.br\/\"><strong>www.cardiol.br<\/strong><\/a><\/p>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\" id=\"h-artigos-relacionados-ao-tema\"><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Artigos_relacionados_ao_tema\"><\/span>Artigos relacionados ao tema<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h3>\n\n\n\n<p>O Revisamed-Revisional em Medicina selecionou tamb\u00e9m outros artigos publicados em peri\u00f3dicos e revistas cient\u00edficas que podem complementar os seus estudos na \u00e1rea de Cardiologia\/Insufici\u00eancia Card\u00edaca\/ Bradiarritmias Card\u00edacas.<\/p>\n\n\n\n<p>Para ter acesso, basta clicar nos t\u00edtulos abaixo:<\/p>\n\n\n\n<p>S\u00e3o eles:<\/p>\n\n\n\n<p><a href=\"https:\/\/medprovas.com.br\/blog\/smartwatch-identifica-arritmias-cardiacas\/\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">Justificativa e desenho de um estudo em grande escala baseado em aplicativo para identificar arritmias card\u00edacas usando um smartwatch: The Apple Heart Study.<\/a><\/p>\n\n\n\n<p><a href=\"https:\/\/medprovas.com.br\/blog\/artigo-cientifico-arritmias-cardiacas-morte-cardiovascular-e-niveis-de-potassio\/\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">N\u00edveis de pot\u00e1ssio s\u00e9rico, arritmias card\u00edacas e mortalidade ap\u00f3s infarto do mioc\u00e1rdio sem eleva\u00e7\u00e3o de ST ou angina inst\u00e1vel: insights do MERLIN-TIMI 36<\/a><\/p>\n\n\n\n<p><a href=\"https:\/\/medprovas.com.br\/blog\/infeccao-dispositivos-medicos-implantados\/\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">Teste de preven\u00e7\u00e3o de infec\u00e7\u00e3o de dispositivo de arritmia: o teste PADIT<\/a><\/p>\n\n\n\n<hr class=\"wp-block-separator\"\/>\n\n\n\n<p>Voc\u00ea pode gostar tamb\u00e9m do artigo: <a href=\"https:\/\/medprovas.com.br\/blog\/pancreatite-aguda-artigo\/\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">Pancreatite Aguda: confira artigo \u201cEm destaque\u201d do portal Medicina Atual<\/a><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Leia artigo sobre\u00a0Insufici\u00eancia card\u00edaca, uma s\u00edndrome de origem heterog\u00eanea, constituindo a via final comum de todas as cardiopatias.<\/p>\n","protected":false},"author":3,"featured_media":16514,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[2,2638,12],"tags":[2718,81],"class_list":["post-10869","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-artigos-cientificos","category-destaque","category-temas-medicos","tag-cardiologia","tag-especialidades-medicas"],"acf":[],"gutentor_comment":4,"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO Premium plugin v25.5 (Yoast SEO v25.5) - https:\/\/yoast.com\/wordpress\/plugins\/seo\/ -->\n<title>Insufici\u00eancia Card\u00edaca: artigo do Portal Medicina Atual - Revisamed<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"Leia artigo sobre\u00a0Insufici\u00eancia card\u00edaca. 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